【正文】 者。 (二 )主訴是指促使患者就診的主要癥狀 (或體征 )及持續(xù)時(shí)間。 (三 )現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診，記錄目前情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 (三 )現(xiàn)病史 ? 1．發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 ? 2．主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 ? 3．伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 ? 4．發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。 ? 5．發(fā)病以來一般情況：結(jié)合十問簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。 ? 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 現(xiàn)病史描述必須包括五個(gè)方面（不僅是質(zhì)量要求，也是法規(guī)要求） 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 (四 )既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 (五 )個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。 ：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。 、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間 (或閉經(jīng)年齡 )，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 ：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 (六 )中醫(yī)望、聞、切診應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。 (七 )體格檢查應(yīng)當(dāng) 按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫 。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部 (胸廓、肺部、心臟、血管 )，腹部(肝、脾等 )，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 (八 )?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。 體格檢查必須全面，不能漏項(xiàng)！ 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 (九 )輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。 (十 )初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。 (十一 )書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。 入院記錄 科別： 住院號 : 姓名 : 性別 : 年齡 : 職業(yè) : 婚姻 : 籍貫 : 住址 : 入院時(shí)間 : 記錄時(shí)間 : 病史記錄者 : 病史敘述者 : 主訴 : 現(xiàn)病史 : 既往史 : 個(gè)人史 : 月經(jīng)婚育史 : 家族史 : 體 格 檢 查 體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其 器官，頸部，胸部 (胸廓、肺部、心臟、血管 )，腹部 (肝、脾等 )，直腸肛門，外 生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 ?？魄闆r :應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 輔助檢查 初步診斷 : 醫(yī)師簽名 : 格式舉例 : 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 第二十條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀 (或體征 )及持續(xù)時(shí)間； 現(xiàn)病史中要求 首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié) ，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 第二十條 患者入院不足 24小時(shí)出院的，可以書寫 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄屬于住院志的一種，是在患者自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院等情況下，住院未滿 24小時(shí)即出院時(shí)書寫的住院志，同時(shí)可代替出院記錄，如入院后書寫了住院志，不必書寫此記錄，但需書寫出院記錄和首程。 8小時(shí)內(nèi)只書寫此記錄， 8小時(shí)外書寫首程和此記錄。 XXXXXXXX醫(yī)院 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 科室 : 住院號 : 姓名： 性別： 年齡： 職業(yè)： 入院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分； 出院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分； 主訴： 入院情況： 入院診斷： 診療經(jīng)過： 出院診斷： 出院情況： 出院醫(yī)囑： 主治醫(yī)師： 住院醫(yī)師簽名： 格式舉例 : 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 第二十一條 患者入院不足 24小時(shí)死亡的，可以書寫 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過 (搶救經(jīng)過 )、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。 XXXXXXXXX醫(yī)院 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 科室 : 住院號 : 姓名： 性別： 年齡： 職業(yè)： 入院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分；死亡時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分； 主訴： 入院情況： 入院診斷： 診療經(jīng)過 (搶救經(jīng)過 )： 死亡原因： 死亡診斷： （參加搶救人員：） 主治醫(yī)師： 住院醫(yī)師簽名： 格式舉例 : 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片處方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 患者的病情變化情況； 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義； 上級醫(yī)師查房意見； 會(huì)診意見；、 醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果； 醫(yī)囑更改及理由； 向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等； 根據(jù) 《 醫(yī)院投訴管理辦法 》 第十五條：醫(yī)患溝通中有關(guān)診療情況的重要內(nèi)容應(yīng)當(dāng)及時(shí)、完整、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 (一 )首次病程記錄 是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄， 應(yīng)當(dāng)在患者入院 8小時(shí)內(nèi)完成。 首次病程記錄的內(nèi)容包括 病例特點(diǎn)、擬診討論 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 )、診療計(jì)劃 等。 ：應(yīng)當(dāng)在對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征 ,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 ): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。 3．診療計(jì)劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護(hù)等。 病程記錄的要求及內(nèi)容： 要求簡明扼要，充分體現(xiàn)本病例特點(diǎn) 首次病程記錄 09:35 患者 XXX 男 59歲，因 …（主訴） …由門診（入院途徑）于 :00以 …（門診診斷）收入院，其病史特點(diǎn)如下： 癥狀特點(diǎn)（包括重要病史、四診情況、現(xiàn)病史、既往史等） 體征特點(diǎn)（包括基本生命體征，陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀體征 ) 輔查特點(diǎn)（已經(jīng)取得的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果） 辨病辨證依據(jù)（運(yùn)用中醫(yī)臨床辨證思維方法，結(jié)合四診資料得出） 西醫(yī)診斷依據(jù) 初步診斷（包括中醫(yī)診斷的西醫(yī)診斷） 對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析 診療計(jì)劃： 1……2…..3…..4……（提出具體的檢查及治療措施安排） 書寫醫(yī)師 (經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師 )簽名 : 10:45 患者 …………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. 醫(yī)師簽名 : 格式舉例 : 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 ? (二 )日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。 對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少 1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少 3天記錄一次病程記錄。 ? 日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。 10:45 患者 …………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. 日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。在病情平穩(wěn)階段，要記錄患者一般情況如神志、精神、情緒、飲食、二便等。病情變化時(shí)有詳細(xì)記錄，并對可能的預(yù)后進(jìn)行分析。各項(xiàng)檢查的回報(bào)結(jié)果，以及前后中對比變化及分析等。新開醫(yī)囑、停用醫(yī)囑及其依據(jù)。若變更治法及及藥，則要求有理有據(jù)。詳細(xì)記錄診療操作的情況（如骨穿、胸穿等） 醫(yī)師簽名 : 格式舉例 : 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 (三 )上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 主治醫(yī)師首次查房記錄 應(yīng)當(dāng)于患者入院 48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃 等。 主治醫(yī)師日常查房記錄 間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析