【正文】 內(nèi)的精確到旬或周，1月以內(nèi)的精確到天，1天以內(nèi)的精確到時(shí)或分。急性期時(shí)間描述,常以住院日往前推算,如住院前第X日(或X小時(shí))；發(fā)病已若干年,記述應(yīng)從發(fā)病時(shí)開始,由遠(yuǎn)而近按時(shí)間順序, 一直敘述到就診前。3. 伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀（時(shí)間、部位、性質(zhì)）與主要癥狀之間的相互關(guān)系，應(yīng)說(shuō)明有診斷意義的陰性癥狀。4. 發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：按時(shí)間順序記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療（包括主要藥名、用量、用法、療程、副反應(yīng)）的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。5. 發(fā)病以來(lái)一般情況：結(jié)合中醫(yī)“十問(wèn)”簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。6. 如患者屬于被殺、被打、自殺、車禍、工傷、其它意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故與本病有關(guān)者, 必須力求客觀、如實(shí)地描述致傷及中毒原因、經(jīng)過(guò)與體檢情況，不得主觀推斷與猜測(cè)，診斷要有根據(jù)。7. 現(xiàn)病史描述的內(nèi)容要與主訴一致；書寫應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變情況；凡與本次疾病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。8. 與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。1. 一般健康狀況：強(qiáng)壯、欠佳或虛弱。2. 疾病史、傳染病史：按時(shí)間先后記載疾病發(fā)病日期及診療情況。對(duì)患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號(hào)；對(duì)診斷不肯定者，簡(jiǎn)述其癥狀。3. 預(yù)防接種史：接受過(guò)何種預(yù)防注射(接種次數(shù)、日期及最后一次接種的時(shí)間)。（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史1. 個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地(特別是注意自然疫源地及地方病流行區(qū),說(shuō)明遷徙年月)，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。2. 婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況（如已離婚或喪偶,說(shuō)明原因和時(shí)間）、有無(wú)子女等。女性患者記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)史，月經(jīng)初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），例如：16 3—4／28—30 48，月經(jīng)量、顏色、有無(wú)血塊、痛經(jīng)、白帶等情況；生育情況按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)早產(chǎn)數(shù)流產(chǎn)或人流數(shù)存活數(shù)，計(jì)劃生育措施。3. 家族史：三代人（父母、兄妹、子女）健康狀況、死亡原因、有無(wú)與患者類似疾病、有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。病故者應(yīng)說(shuō)明年齡及其原因。如家族中有腫瘤、高血壓病、糠尿病、精神障礙及遺傳性疾病、類似本病史者應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)?，F(xiàn)病史、既往史和其他情況要親自詢問(wèn)病人，如實(shí)記錄準(zhǔn)確，因其不確定性，要多采用“病人自訴、自覺”等言辭。以上幾項(xiàng)完成后，最好請(qǐng)陳述者確認(rèn)“以上病史屬實(shí)”并簽名。（六）中醫(yī)望、聞、切診：應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、舌象、脈象、小兒指紋等。神色：包括神志、精神狀況、表情、面容、色澤、病容等。形態(tài)：包括發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、體型、體質(zhì)、體位、姿勢(shì)、步態(tài)等。語(yǔ)聲：語(yǔ)言清晰度，語(yǔ)言強(qiáng)弱如前輕后重、低微，異常聲音如咳嗽、呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等。氣息：氣味是否正常、有無(wú)特殊氣味、口臭、口氣重、喘息、息粗、息微弱、呼氣短、吸氣短等。舌象：舌體的形質(zhì)、動(dòng)態(tài)、舌下脈絡(luò)、舌色、苔質(zhì)、苔色、有無(wú)津液等。脈診、按肌膚、按脘腹、按胸部虛里、按手足等。（七）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況、皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。1. T、P、R、BP（根據(jù)?？菩枰们橛涗浬砀呒绑w重等情況）單獨(dú)一行書寫。2. 體格檢查時(shí)應(yīng)注意光線、室溫及體位等。檢查時(shí)要認(rèn)真,手法要正確、輕巧,切忌動(dòng)作粗暴和大量暴露,態(tài)度要和藹, 檢查應(yīng)全面、系統(tǒng)，以免遺漏。體表、腹部腫塊應(yīng)有圖示，疑為腫瘤應(yīng)查區(qū)域淋巴結(jié)。3. 對(duì)危重病人應(yīng)根據(jù)病情重點(diǎn)進(jìn)行,靈活掌握, 避免因問(wèn)診、檢查繁多增加病人痛苦及延誤治療時(shí)機(jī)。4. 詳細(xì)記錄與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性體征和重要陰性體征。表述具體、用詞準(zhǔn)確。不能寫為“淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大或未觸及”、“心濁音界擴(kuò)大不明顯”、“肝脾未觸及”、“生理反射存在、病理反射未引出”等，如“淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大或未觸及”、“肝脾未觸及”應(yīng)分別記錄為“未觸及腫大淋巴結(jié)”、“肝脾肋緣下未觸及”。5. 直腸肛門、外生殖器不作必查項(xiàng)目，根據(jù)患者情況必要時(shí)檢查并記錄。男性醫(yī)師檢查女性患者之泌尿生殖系統(tǒng)時(shí), 應(yīng)有女醫(yī)護(hù)人員或第三者（親屬）在場(chǎng)。（八）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r，必要時(shí)可加附圖說(shuō)明。外科記錄與手術(shù)疾病相關(guān)的疾病診斷依據(jù)和病變范圍及手術(shù)相關(guān)情況，婦科記錄女性生殖器相關(guān)情況，兒科新生兒疾病記錄患兒生產(chǎn)過(guò)程、母親妊娠情況和所患疾病，神經(jīng)科記錄病變的定位定性和病變范圍。專科情況在“體格檢查”中可略寫，但要注明“見專科情況”字樣。（九）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)（如CT號(hào)、病理號(hào)、放射號(hào)等）。1. 書寫格式：年月日 檢查項(xiàng)目: 檢查結(jié)果。(醫(yī)院，檢查號(hào))2. 按照衛(wèi)生部等相關(guān)文件要求，實(shí)行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)。3. 入院時(shí)無(wú)輔助檢查資料時(shí)，可寫“暫缺”。（十）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷，要求規(guī)范、準(zhǔn)確、完整，第一診斷必須與主訴一致，初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。1. 于右下方按主、次分行排列可能的或已確定的診斷。幾種疾病并存時(shí)按主要疾病、并發(fā)病、伴發(fā)病排列。診斷不明時(shí)按疾病可能性的大小排列，將可能性最大的疾病排在第一項(xiàng)。2. 西醫(yī)診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書寫診斷病名，主要診斷符合ICD10基本原則。診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)病的診斷，如冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、急性前壁心肌梗死、頻發(fā)室性早搏、心功能3級(jí)。原則上不用癥狀代替診斷。對(duì)已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，已明確的臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)容；對(duì)一時(shí)難以肯定診斷的疾病，可在病名后加“？”。一時(shí)既查不清病因、也難以判定在形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查，并應(yīng)在其下注明一二個(gè)可能性較大或待排除疾病的病名，如發(fā)熱待查，腸結(jié)核？腹水、尿潴留是臨床表現(xiàn),它可以說(shuō)明疾病的嚴(yán)重程度,一般不能作為第一診斷,只有在出院時(shí)仍未找到病因時(shí),臨床癥狀才能代替疾病診斷。3. 對(duì)入院時(shí)診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中記錄修正診斷或補(bǔ)充診斷的內(nèi)容，并在患者出院時(shí)據(jù)實(shí)填寫病案首頁(yè)上的確診時(shí)間、入院診斷、出院診斷等（轉(zhuǎn)科病人需及時(shí)在入院記錄中補(bǔ)充記錄）。補(bǔ)充診斷、修正診斷要由上級(jí)或經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)、準(zhǔn)確地用藍(lán)筆記錄在初步診斷的左下方，簽名并注明日期。4. 中醫(yī)診斷只寫主要疾病診斷即可，如果西醫(yī)診斷過(guò)多，不用完全與西醫(yī)診斷相對(duì)應(yīng)，以4個(gè)以內(nèi)為宜；中醫(yī)證候診斷針對(duì)主要疾病書寫，其他次要診斷可以不寫證候診斷。5. 缺乏“外傷病因”依據(jù)的，避免在診斷前書寫“外傷性”。（十一）產(chǎn)科病人必須使用重慶市規(guī)定的統(tǒng)一格式，并按產(chǎn)科病歷相關(guān)要求書寫。有下列情況應(yīng)書寫入院記錄：1. 嚴(yán)重合并癥、并發(fā)癥。2. 入院需觀察治療者。3. 高危妊娠可能危及母子生命者。4. 如果在待產(chǎn)、生產(chǎn)和產(chǎn)后出現(xiàn)異常情況者，要及時(shí)書寫病程記錄，可不寫首次病程記錄；妊娠期高血壓疾病必須書寫入院記錄。（十二）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第二十條 再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。（一）既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史可以從略，只補(bǔ)充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。 （二）如因新發(fā)疾病而再次住院，則需按入院記錄的要求及格式書寫，并將過(guò)去的住院診斷列入既往史中。第二十一條 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄是指患者入院不足24小時(shí)出院時(shí)書寫的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。（一）如果患者出院時(shí)未超過(guò)8小時(shí)，未書寫首次病程記錄的可以不必書寫，直接書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄；如果患者出院時(shí)已超過(guò)8小時(shí)，需在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，然后在24小時(shí)內(nèi)完成24小時(shí)內(nèi)入出院記錄，不需再寫出院記錄。（二）如患者入院后已書寫了入院記錄，不需書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄，但需書寫出院記錄。（三）“出院情況”要求注明24小時(shí)內(nèi)出院的原因。第二十二條 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄是指患者入院不足24小時(shí)死亡時(shí)書寫的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。（一）如果患者死亡時(shí)未超過(guò)8小時(shí)，未書寫首次病程記錄的可以不必書寫，直接書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄；如果患者死亡時(shí)已超過(guò)8小時(shí)，需在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，然后在24小時(shí)內(nèi)完成24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄，不需再寫死亡記錄。（二）如患者入院后已書寫了入院記錄，不需書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄，但需書寫死亡記錄。第二十三條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況及證候演變情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片處方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。病程記錄的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。第一行頂格書寫日期和時(shí)間，其后居中書寫“首次病程記錄”之標(biāo)題。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。1. 病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。體格檢查應(yīng)按規(guī)定具體描述，不得輕易以陰性或正常而概括之。2. 擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）： 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)。診斷已經(jīng)明確者（單純普通型、單純急癥型）不需進(jìn)行鑒別診斷。對(duì)診斷不明的（復(fù)雜疑難型、復(fù)雜危重型）寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)和中醫(yī)鑒別診斷：匯集四診資料，運(yùn)用中醫(yī)臨床辨證思維方法，得出中醫(yī)辨病辨證依據(jù)，并進(jìn)行中醫(yī)類證鑒別。3. 診療計(jì)劃：是指對(duì)患者有計(jì)劃地進(jìn)行診斷、治療，反映醫(yī)師對(duì)疾病診斷、治療的預(yù)見性和計(jì)劃性，診療計(jì)劃應(yīng)合理、有?？铺厣瑧?yīng)針對(duì)主要診斷和鑒別診斷。具體內(nèi)容包括： 中醫(yī)治則、治法、方藥； 西藥方案、療程安排及手術(shù)方案； 下一步具體的檢查項(xiàng)目； 對(duì)中醫(yī)調(diào)攝、護(hù)理、生活起居的具體要求； 診療過(guò)程中應(yīng)注意的事項(xiàng)和對(duì)可能發(fā)生問(wèn)題的防范措施。（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先左頂格標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行空兩格記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前1天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有1次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前1天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。各種記錄必須規(guī)范、重點(diǎn)突出、內(nèi)容全面，細(xì)心記錄每一個(gè)環(huán)節(jié)、每一個(gè)病情變化、每一項(xiàng)操作和每一項(xiàng)治療措施。切忌記錄成“流水帳”或“豆腐帳”，避免使用“繼觀”、“多觀”等無(wú)用詞語(yǔ)。1. 應(yīng)重視客觀指標(biāo)的記錄和分析。記錄病人的癥狀、休征、尤其記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征，以及病人的一般情況，包括情緒、神志、飲食、行動(dòng)、睡眠、體溫、二便等，應(yīng)結(jié)合病史、癥狀、體征、病情變化、重要化驗(yàn)、特殊檢查及診斷治療等綜合分析，提出可能發(fā)生的原因及進(jìn)一步診斷、治療的個(gè)人見解，向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。要注意匯集四診資料，運(yùn)用中醫(yī)臨床辨證思維方法，對(duì)住院期間病情演變的病機(jī)作出分析，體現(xiàn)理法方藥的一致性。2. 對(duì)重要的輔助檢查及特殊檢查的結(jié)果需要加以判斷，分析其在診斷及治療上的意義，并進(jìn)行前后對(duì)比，提出進(jìn)一步的檢查、治療措施。3. 定期歸納、分析病情及診療計(jì)劃。必須記錄所施行的治療措施的理由，對(duì)原診斷及主要醫(yī)囑的修改應(yīng)說(shuō)明理由，尤其是使用或更改抗菌藥物的理由，以及治療效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)。對(duì)疑難危重病人、特殊病人、有跨科病情病人、療效不好的病人要及時(shí)進(jìn)行會(huì)診。4. 記錄診治過(guò)程中施行的無(wú)創(chuàng)及有創(chuàng)的診治項(xiàng)目。有創(chuàng)的操作（診斷及治療）要詳細(xì)記錄，如重要器官的穿刺及組織活檢、手術(shù)等，包括施術(shù)前的準(zhǔn)備工作、與患方談話及簽字、施術(shù)過(guò)程、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、術(shù)中術(shù)后患者的情況（有無(wú)不良反應(yīng)、生命體征的變化）、術(shù)中是否采集了標(biāo)本、是否送病檢以及報(bào)告結(jié)果等。必須記錄操作者的姓名。凡做病理活檢的病員應(yīng)有詳細(xì)的活檢記錄及病理診斷。5. 輸血或使用血液制品當(dāng)天的病程記錄，應(yīng)包括輸血指征、輸血種類、輸血量及有無(wú)輸血反應(yīng)等。所有輸血不良反應(yīng)及處理經(jīng)過(guò)均應(yīng)在病歷中作詳細(xì)記錄。6. 出院當(dāng)日的病程記錄，應(yīng)重點(diǎn)記錄病人出院時(shí)的情況和出院注意事項(xiàng)。7. 對(duì)轉(zhuǎn)院、自動(dòng)出院的患者，因病情危重有生命危險(xiǎn)者必