【正文】 由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。因此，術者不論年資高低，職稱/職務高低，都應依法親自書寫手術記錄。3. 術中使用特殊物品說明書，內(nèi)置物各種證書必須粘在手術記錄中。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名（包括外請專家手術時）。5. 術中改變麻醉方式時需重新進行告知，簽署新的麻醉同意書，并記錄理由。1. 麻醉記錄單的基本項目應與病歷保持一致，血型與輸血單保持一致；術后診斷、手術名稱與手術記錄保持一致；麻醉小結(jié)內(nèi)容齊全，簽名齊全；不能省略書寫“見手術記錄”。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。參加術前討論而未發(fā)言者不宜寫“其他人員無不同意見”。4. 應具體、詳細記錄每個人的發(fā)言內(nèi)容，不能只記錄綜合意見。2. 重點針對患者病情，討論目前醫(yī)療水平的限制，以及各種治療方案(包括手術方法)的優(yōu)缺點及難點，最終選擇一種較為適宜患者的手術方法的理由。1. 術前討論應全面、具體。2. 術中注意事項：是手術醫(yī)師在手術中要嚴密關注的、隨手術進程而可能出現(xiàn)的問題，涉及醫(yī)師自身的技能、技巧，對正常和變異的解剖關系的確認；處理病灶的基本原則、手法的正確性、突然出現(xiàn)意外的緊急應對能力；如何避免并發(fā)癥的出現(xiàn)及萬一出現(xiàn)后如何正確處理；病人自身病情的突然變化采取什么救急措施？麻醉突然出現(xiàn)意外狀況怎么與麻醉醫(yī)師相配合？如甲狀腺次全切除手術中應注意喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的保護，注意止血等；腫瘤外科除了要遵循一般外科手術原則外，尚需有嚴格的無瘤觀念，避免腫瘤播散。5. 有下列情形之一的，不得提出院外會診邀請： 會診邀請超出本院診療科目或者本院不具備相應資質(zhì)的； 本院的技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的；　　 會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；　　 重慶市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。當患者不具備完全民事行為能力時，應征得其近親屬或者監(jiān)護人同意。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。如穿刺時患者的體位和注意事項，穿刺部位及定位依據(jù)，消毒的方法、步驟和范圍，麻醉藥品種類、濃度、用量和麻醉方法，穿刺進針的方向和深度，抽取的標本量、外觀性狀和送檢項目，退出穿刺針后的處理，穿刺操作后的生命體征觀察以及向患者交代的注意事項。（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。2. 要求按時間順序詳細記錄病情變化及所采取的具體措施，如藥物名稱、具體用法、用量、給藥途徑、用藥時間及氣管插管、呼吸機的使用、心肺復蘇、除顫儀的使用等。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。各種檢查的陽性結(jié)果，經(jīng)復查后變化如何?做過哪些特殊檢查，結(jié)果如何?各級醫(yī)師查房及會診中所提的意見和建議。轉(zhuǎn)入診斷描述時注意本科疾病在先，他科疾病在后。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。交班記錄重點描述診療經(jīng)過和今后注意事項；接班記錄重點描述接班后的四診檢查所見，進一步的診療計劃和即刻的處理措施。5. 有可能涉及糾紛的“疑難病例討論記錄”不歸入病案中，專門記錄。1. 各級醫(yī)師的發(fā)言順序依職稱由低到高，最后是主持人對討論病例的總結(jié)。4. 下級醫(yī)師記述上級醫(yī)師查房記錄應在查完房后24小時內(nèi)完成。查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有診斷及其診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則、有關方面的新進展；未確診病人應有鑒別診斷、明確的診斷思路和方法、擬定相應的治療措施；危重病人應有當前的主要問題、解決主要問題的方法。住院醫(yī)師應詳盡記錄各級醫(yī)師查房時，對病情的分析意見，重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由，如用藥及換藥的根據(jù)等。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。7. 對轉(zhuǎn)院、自動出院的患者，因病情危重有生命危險者必須詳細告知病人現(xiàn)在的狀況和相關醫(yī)學指標，轉(zhuǎn)院途中或自動出院后可能產(chǎn)生的病情變化和危險，比如轉(zhuǎn)院途中大出血、心臟停跳等等，且與患者或者其近親屬、代理人談話，將其自動出院的后果及風險記錄于“出院情況”欄中，并要求患者或其近親屬、代理人簽名。凡做病理活檢的病員應有詳細的活檢記錄及病理診斷。對疑難危重病人、特殊病人、有跨科病情病人、療效不好的病人要及時進行會診。要注意匯集四診資料，運用中醫(yī)臨床辨證思維方法，對住院期間病情演變的病機作出分析，體現(xiàn)理法方藥的一致性。各種記錄必須規(guī)范、重點突出、內(nèi)容全面，細心記錄每一個環(huán)節(jié)、每一個病情變化、每一項操作和每一項治療措施。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。體格檢查應按規(guī)定具體描述，不得輕易以陰性或正常而概括之。病程記錄的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。（二）如患者入院后已書寫了入院記錄，不需書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄，但需書寫死亡記錄。（三）“出院情況”要求注明24小時內(nèi)出院的原因。第二十一條 24小時內(nèi)入出院記錄是指患者入院不足24小時出院時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。3. 高危妊娠可能危及母子生命者。5. 缺乏“外傷病因”依據(jù)的，避免在診斷前書寫“外傷性”。一時既查不清病因、也難以判定在形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查，并應在其下注明一二個可能性較大或待排除疾病的病名，如發(fā)熱待查，腸結(jié)核？腹水、尿潴留是臨床表現(xiàn),它可以說明疾病的嚴重程度,一般不能作為第一診斷,只有在出院時仍未找到病因時,臨床癥狀才能代替疾病診斷。2. 西醫(yī)診斷應當按規(guī)范書寫診斷病名，主要診斷符合ICD10基本原則。對待查病例應列出可能性較大的診斷。1. 書寫格式：年月日 檢查項目: 檢查結(jié)果。外科記錄與手術疾病相關的疾病診斷依據(jù)和病變范圍及手術相關情況，婦科記錄女性生殖器相關情況，兒科新生兒疾病記錄患兒生產(chǎn)過程、母親妊娠情況和所患疾病，神經(jīng)科記錄病變的定位定性和病變范圍。不能寫為“淺表淋巴結(jié)無腫大或未觸及”、“心濁音界擴大不明顯”、“肝脾未觸及”、“生理反射存在、病理反射未引出”等，如“淺表淋巴結(jié)無腫大或未觸及”、“肝脾未觸及”應分別記錄為“未觸及腫大淋巴結(jié)”、“肝脾肋緣下未觸及”。體表、腹部腫塊應有圖示，疑為腫瘤應查區(qū)域淋巴結(jié)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況、皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。氣息：氣味是否正常、有無特殊氣味、口臭、口氣重、喘息、息粗、息微弱、呼氣短、吸氣短等。（六）中醫(yī)望、聞、切診：應當記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象、小兒指紋等。病故者應說明年齡及其原因。（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史1. 個人史：記錄出生地及長期居留地(特別是注意自然疫源地及地方病流行區(qū),說明遷徙年月)，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。1. 一般健康狀況：強壯、欠佳或虛弱。7. 現(xiàn)病史描述的內(nèi)容要與主訴一致；書寫應注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變情況；凡與本次疾病直接有關的病史，雖年代久遠亦應包括在內(nèi)。4. 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：按時間順序記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療（包括主要藥名、用量、用法、療程、副反應）的詳細經(jīng)過及效果。以后發(fā)作的次數(shù)、間隔,是逐漸加重還是減輕,最后一次發(fā)作的時間及程度應有前后比較。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。起病時間短者,應以小時記述。要求重點突出、高度概括,簡明扼要,要體現(xiàn)癥狀或體征、部位、時間三要素；主訴一般不超過20個字。3. 病史陳述者為患者、患者近親屬或法定代理人，如非患者本人需注明其姓名和與患者的關系。第十九條 入院記錄的要求及內(nèi)容（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十七條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。急診留觀記錄由急診科存檔，每月上交病案室。實施中醫(yī)治療的，應記錄中醫(yī)四診、辨證施治情況等。（七）對那些按病情分析應該住院治療，但因某種原因（最常見的是經(jīng)濟原因）不愿住院而要求在門診治療的患者，須告知住院的重要性、不住院存在的潛在醫(yī)療風險、誰對這些風險承擔責任，記錄并履行簽字手續(xù)。（三）法定傳染病應注明疫情報告情況。7. 持通用門診病歷變更就診醫(yī)院、就診科別或前次不同病種的復診患者，應視作初診患者并按初診病歷要求書寫病歷。5. 醫(yī)囑應詳細，杜絕“續(xù)用藥”、“治療同前”此類醫(yī)囑。1. 上次診治后的病情變化和治療反應，不可用“病情同前”字樣。2. 西醫(yī)治療：記錄具體用藥、劑量、用法等。第十四條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十二條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁[門（急）診手冊封面]、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。4. 有些病人可能會因為涉及保險報銷等問題而隱瞞事實，造成誤診，因此對患者口述的重要病史，如現(xiàn)病史、既往史、過敏史和家族史書寫完成后必須讓病人在下方簽字認可。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者被授權人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員或其近親屬簽字。1. 在病歷中任何情況下都嚴禁代替其他醫(yī)師或患方簽字（按手?。?、模仿簽字。第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。第八條 病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽全名。第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字、錯句時，應當用原色筆雙線劃在錯字、錯句上，保留原記錄清楚、可辨；如系添加，在保持原記錄清晰可辨認的前提下，在空白處書寫，并注明添加日期，修改人簽名。第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、手術名稱等可以使用外文，不得隨意簡化或縮寫（如肺Ca、主A等)，應按國家規(guī)定或國際慣例書寫，不得自行杜撰。（二）病歷必須唯一，不允許出現(xiàn)兩份內(nèi)容不同的病歷資料。第二條 中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是臨床醫(yī)生必須掌握的一項基本技能，是醫(yī)院管理中的重要工作。病歷既反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務水平，也是臨床教學、科研和信息管理的重要資料；同時也是考核醫(yī)務人員醫(yī)德、評價醫(yī)療服務質(zhì)量、醫(yī)院工作績效的主要依據(jù)，更是醫(yī)療損害責任鑒（推）定、商業(yè)保險賠付、醫(yī)保付費憑據(jù)等方面的重要法定資料。第一章 基本要求第一條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。（一）病歷必須完整，不得有資料缺失，尤其不允許出現(xiàn)因病歷書寫不及時造成的關鍵內(nèi)容缺失。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。病歷中每頁均應填寫患者姓名、性別和頁碼，住院病歷還應填寫住院號。修改時，應當注明修改日期，修改人在簽名處用藍筆簽名，并保持原記錄清楚、可辨。進修醫(yī)務人員由科室主任根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況，報醫(yī)務科審核、認可、備案后書寫病歷。第十一條 病歷記錄中必須表達和描述出法律、法規(guī)賦予患者法律權力的享有，如生命權、人身權、健康權、平等醫(yī)療權、疾病認知權、知情同意權、服務選擇權、名譽權、隱私保護權等。2. 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如實施手術、特殊檢查、特殊治療等），應當由患者本人簽署知情同意書。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。若因病情危重導致患者無法進行書面或口頭授權時，醫(yī)務人員應當將患者的狀況在病歷中記載清楚（要寫明因原因不能行使知情權），由患者近親屬或其法定代理人行使知情同意權，并履行相關義務。注意記錄第三方證人：其他患者或家屬、警察。診療過程中發(fā)現(xiàn)新的過敏藥物時，應及時用紅筆記錄于“藥物過敏史”一欄，且注明日期、時間并簽名。1. 中醫(yī)論治：記錄治法、方藥、用法等。（二）復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、中醫(yī)四診情況，必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。4. 各種診療措施的改變及其原因。上級醫(yī)師應寫明會診意見及會診日期和時間并簽名。（二）對神志不清的病人應注明病情陳述者、對病情的了解程度及與患者的關系。（六）對病情易變的門診患者，須以醫(yī)囑的形式告知患者或其近親屬必須注意什么問題和一旦出現(xiàn)何種情況時必須立即與醫(yī)生聯(lián)系的事項。當患者結(jié)束觀察時，應在門（急）診病歷上寫清楚院外治療方法和建議。如留觀患者收入住院診治，應在登記本上顯示住院的科別和住院號。急診留觀時間不得超過48小時。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。2. 入院時間和記錄時間應準確到分鐘。根據(jù)主訴能產(chǎn)生主要診斷或第一診斷。描述時應使用醫(yī)學術語不用俗語,例如:發(fā)燒應寫為“發(fā)熱”,小便黃應寫為“尿黃”，浮腫應寫為“水腫”等。（