【正文】 核對一次。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。各診斷的治療結(jié)果，不能簡單寫為“經(jīng)治療痊愈或好轉(zhuǎn)出院”等，轉(zhuǎn)院時要注明原因。1. 患者死因不能確定或患方對患者的死因有異議的，必須向患方明確提出尸檢的要求，告知法律相關(guān)規(guī)定（尸體解剖決定權(quán)、尸體解剖時限）、尸體解剖的重要性、不進行尸體解剖可能面臨的后果等。參加討論而未發(fā)言者不宜寫“其他人員無不同意見”。采取中醫(yī)護理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護。手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護理情況的記錄；根據(jù)醫(yī)囑進行觀察記錄；根據(jù)?？铺攸c和要求進行觀察記錄；患者發(fā)生病情變化時，應(yīng)當(dāng)及時客觀記錄。在醫(yī)師交待說明該情況之后，患者近親屬仍拒絕簽字，醫(yī)師可以結(jié)束手術(shù)，但是應(yīng)當(dāng)將術(shù)中出現(xiàn)的情況、向患者近親屬交待的情況、患者近親屬不簽字的情況以及醫(yī)師妥善處理已經(jīng)進行的部分手術(shù)野的處理情況，記載清楚。對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項填寫《輸血不良反應(yīng)回報單》并在24小時之內(nèi)返回血庫。一式兩份，一份交患方保存，另一份粘貼在所下“病危（重）”醫(yī)囑單的背面。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，不得出格，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（二）同一位醫(yī)師在同一日期、同一時間開寫的多項醫(yī)囑，僅在第一項和最后一項醫(yī)囑的醫(yī)師簽字、日期和時間欄內(nèi)寫清醫(yī)師姓名、具體日期和時間，在其他各項醫(yī)囑的醫(yī)師簽字、日期和時間欄內(nèi)可用“＂”代替。（六）藥物過敏皮試結(jié)果記入臨時醫(yī)囑單，應(yīng)單獨一行，寫明某某藥物皮試，其后標(biāo)注一個括號，由執(zhí)行護士將皮試結(jié)果填入括號內(nèi)，結(jié)果為陽性需用紅筆書寫“+”，如“青霉素皮試（+）”。門診已查且有報告單的輔助檢查不需再下達醫(yī)囑。（十三）會診、出院、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑書寫在臨時醫(yī)囑單上。輔助檢查報告單應(yīng)依報告日期先后疊瓦式粘貼于“檢驗報告粘貼單”上，～1cm，注意上下列齊，后一張蓋前一張，露出“醫(yī)院檢驗報告單”字樣，并在上面用藍黑墨水筆或者碳素墨水筆標(biāo)注日期、項目（異常用紅墨水筆標(biāo)注）。第三十三條 打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。出院時仍未確診的可以不填寫確診日期。如:冠狀動脈硬化性心臟病、急性前壁心肌梗死、心絞痛應(yīng)選擇急性前壁心肌梗死為主要診斷；慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性肺源性心臟病，應(yīng)選擇慢性肺源性心臟病為主要診斷；慢性支氣管炎急性感染、肺氣腫、慢性肺源性心臟病，應(yīng)選擇慢性支氣管炎急性感染為主要診斷。此時如果指出的操作原因，則要以疾病的原因作為主要編碼，而操作按手術(shù)分類進行編碼。 診斷名稱應(yīng)確切、完整，不能過于籠統(tǒng)不能將癥狀、未治病、術(shù)后狀態(tài)和并發(fā)癥作為主要診斷，如“肝癌術(shù)后”。臨床經(jīng)治醫(yī)師要如實將手術(shù)并發(fā)癥記錄在病案首頁，不得隱瞞、漏記。 術(shù)后傷口、皮膚感染。（九）搶救和搶救成功次數(shù)1. 慢性消耗性疾?。ㄈ缒[瘤晚期、老年腦血管病等）患者的臨終前救護,不按搶救計算。如肌腱縫合術(shù)，應(yīng)填寫手術(shù)部位、肌腱的名稱。第六章 其 他第三十六條 特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》（1994年衛(wèi)生部令第35號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三十八條 住院期間病歷排列順序和出院后病歷裝訂順序按照2000年版國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病案規(guī)范》要求執(zhí)行。能干的人，不在情緒上計較，只在做事上認真；無能的人！不在做事上認真，只在情緒上計較。 （三）特殊治療項目包括：輸血或血液制品、抗癌化學(xué)藥物治療、介入治療、放射治療、氣管插管、氣管切開等。5. 病人出院時主治醫(yī)師要負責(zé)審查病歷全部內(nèi)容和簽名的工作；病人出院時專業(yè)組主任或科主任要全面檢查、審校病歷內(nèi)容并在病歷首頁中“科主任”欄中簽名。（十）手術(shù)操作名稱手術(shù)分類是以解剖部位為軸心，不同的解剖部位其手術(shù)編碼不同。（八）藥物過敏寫明確藥物的名稱、過敏的表現(xiàn)：是皮試陽性、輸液過程中過敏、還是出現(xiàn)皮疹等。（六）損傷和中毒外部原因醫(yī)師在收集病史時,注意不要遺漏這方面的資料,也不能籠統(tǒng)填寫“車禍”、“中毒”、“外傷”,應(yīng)將具體時間、詳細地點、原因（如意外觸電、房子失火、意外的機械性窒息、墜落物體的意外撞擊、房屋著火倒塌、翻車、撞車、藥物中毒、食物中毒、藥物誤服、誤服農(nóng)藥中毒、他殺、服毒自殺、自傷、銳器刺傷、劈柴誤擊、車門夾傷、意外跌傷、從樹上或高處墜落、理化損傷等）及經(jīng)過詳述清楚。手術(shù)并發(fā)癥: 指由于消毒隔離無菌操作不嚴(yán)密、手術(shù)操作不規(guī)范及病人機體反應(yīng)等原因,引起手術(shù)病人的切口感染、出血、破裂、壞死、神經(jīng)麻痹甚至組織損傷均稱之為手術(shù)并發(fā)癥，包括麻醉造成的一切并發(fā)癥。如果再次住院的維持性治療，選擇化療或放療的情況為主要診斷。 當(dāng)孕產(chǎn)婦有多種情況分不出輕重時，以分娩中出現(xiàn)的情況為主要診斷，突出疾病分類統(tǒng)計報表所列序號的疾病。 疾病診斷填寫順序本科疾病在前，他科疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后；急性疾病在前，慢性疾病在后；后遺癥在前，原手術(shù)或疾病在后；危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后；花費醫(yī)療時間多的在前，少的在后；對于一個復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。（二）入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房確定的診斷，只填寫主要診斷。第四章 打印病歷內(nèi)容及要求第三十二條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。（四）所有死亡患者應(yīng)有心電圖平線的報告單。（十二）一組藥物混合使用時，每種藥物書寫一行；用量按等于或低于包裝量的實際使用量書寫；在其后劃一斜線，表明下藥加入上藥液；斜線右側(cè)書寫用法。輸血前、手術(shù)前、有創(chuàng)檢查或治療前以及艾滋病高危人群必須進行抗HIV、抗HCV、HBSAg及梅毒螺旋體病毒抗體等檢查。（四）一項醫(yī)囑如占數(shù)行，不能使其分寫在兩頁上，應(yīng)視情況將上一頁剩下幾行放棄，并以藍黑（碳素）墨水筆在日期欄、醫(yī)囑欄、簽名欄分劃斜線注銷，表示廢用，在下一頁書寫醫(yī)囑。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。第二十八條 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。必須按照衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求填寫《臨床輸血申請單》、《醫(yī)院輸血記錄單》、《醫(yī)院輸血不良反應(yīng)回報單》，以保證臨床輸血安全。（二）手術(shù)中常會出現(xiàn)變更手術(shù)方式、擴大手術(shù)范圍（術(shù)中需切除術(shù)前未曾向患者交代的器官組織時），甚至徹底改變手術(shù)的情況，如出現(xiàn)這種情況，一定要重新交待手術(shù)情況并再簽手術(shù)同意書，只要不危及患者生命，盡量不要讓患者及其近親屬口頭承諾、事后補簽“手術(shù)同意書”。6. 如患者死亡，護理記錄最后只需寫呼吸心跳仍未恢復(fù)、雙側(cè)瞳孔散大固定、心電圖呈一直線，患者死亡于幾時幾分。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名（打印的護理記錄需手工簽全名）等。應(yīng)具體記錄每個人（必須有當(dāng)班護士參與）發(fā)言的內(nèi)容，不能由記錄者歸納記錄綜合意見。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。3. 出院情況：應(yīng)描述出本次住院經(jīng)過診療后患者的疾病預(yù)后狀態(tài)，出院時達到的狀況。4. 要反映患者術(shù)后病情恢復(fù)變化情況，包括病情變化，傷口情況，引流管通暢否，引流液數(shù)量、性質(zhì)，排尿次數(shù)及尿量，排氣排便否，有無繼發(fā)感染跡象，輸血、補液量，有無醫(yī)院感染和并發(fā)癥及其預(yù)防治療措施等，以及拆線、拔管、更換敷料、換藥的情況及時間，手術(shù)者或上級醫(yī)師查房時的指示及更改醫(yī)囑等詳細記錄。8. 各種無菌包消毒檢測標(biāo)識及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識等應(yīng)粘貼在手術(shù)清點記錄單相應(yīng)欄目或背面。2. 術(shù)前巡回護士應(yīng)核對病人的基本情況，如科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（病案號）、生命體征、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻醉方式、手術(shù)間號、備皮、藥敏試驗結(jié)果、各種插管、術(shù)前用藥、義齒、金屬物品、貴重物品等。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。1. 記錄內(nèi)容：術(shù)時病人體位，皮膚消毒方法，消毒巾的鋪蓋，麻醉情況，采取切口種類及范圍；打開X腔應(yīng)記錄術(shù)中探查情況及主要病變部位、大小、外觀、質(zhì)地、部位、與周圍臟器的解剖關(guān)系，腫瘤應(yīng)記錄有無轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大等情況；如與術(shù)前診斷不符時應(yīng)詳細敘述；手術(shù)方式和主要步驟，包括切除范圍、吻合方式、所用縫線等；記錄術(shù)中失血量及補血、補液量；記錄手術(shù)困難程度及有無意外發(fā)生，臺下指導(dǎo)醫(yī)師的姓名、職稱及具體指導(dǎo)意見，對意外采取何種措施，搶救經(jīng)過及搶救用藥；術(shù)中、術(shù)后病人情況，生命體征；關(guān)胸、腹腔、顱等前檢查敷料及器械情況；引流管情況，包括材料、數(shù)目、位置；切下的標(biāo)本是否送病理檢查。3. 重要麻醉和手術(shù)步驟的時間和過程，例如誘導(dǎo)、擺放體位、手術(shù)切皮、對患者各重要器官或系統(tǒng)產(chǎn)生重大影響的操作，如氣管插管等。6. 術(shù)前討論記錄應(yīng)在術(shù)前72小時內(nèi)完成。3. 毀損性、致殘、致畸、新開展的手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論記錄。如何觀察、如何處理？緊急狀況下怎么處理，處理的方式是否正確、有效？在術(shù)后不同的時間段可能出現(xiàn)什么并發(fā)癥？（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應(yīng)當(dāng)及時補辦書面手續(xù)。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。3. 參加討論而未發(fā)言者不能寫“其他人無不同意見”，以免將發(fā)言者的意見強加給未發(fā)言者。3. 上級醫(yī)生在查房中對疾病預(yù)后的預(yù)計或者其他推斷等主觀判斷不應(yīng)出現(xiàn)在病歷中，以免引起爭議，而應(yīng)該側(cè)重對客觀實際的描述，如：病人的體征、病情變化及實驗室檢測結(jié)果等。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情和理法方藥的分析及診療意見等。所有輸血不良反應(yīng)及處理經(jīng)過均應(yīng)在病歷中作詳細記錄。3. 定期歸納、分析病情及診療計劃。會診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前1天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有1次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前1天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。3. 診療計劃：是指對患者有計劃地進行診斷、治療，反映醫(yī)師對疾病診斷、治療的預(yù)見性和計劃性，診療計劃應(yīng)合理、有專科特色，應(yīng)針對主要診斷和鑒別診斷。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。（一）既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史可以從略，只補充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。有下列情況應(yīng)書寫入院記錄：1. 嚴(yán)重合并癥、并發(fā)癥。原則上不用癥狀代替診斷。3. 入院時無輔助檢查資料時，可寫“暫缺”。男性醫(yī)師檢查女性患者之泌尿生殖系統(tǒng)時, 應(yīng)有女醫(yī)護人員或第三者（親屬）在場。2. 體格檢查時應(yīng)注意光線、室溫及體位等。形態(tài)：包括發(fā)育、營養(yǎng)、體型、體質(zhì)、體位、姿勢、步態(tài)等。女性患者記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)史，月經(jīng)初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），例如：16 3—4／28—30 48，月經(jīng)量、顏色、有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況；生育情況按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)早產(chǎn)數(shù)流產(chǎn)或人流數(shù)存活數(shù)，計劃生育措施。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。急性期時間描述,常以住院日往前推算,如住院前第X日(或X小時)；發(fā)病已若干年,記述應(yīng)從發(fā)病時開始,由遠而近按時間順序, 一直敘述到就診前。不應(yīng)記錄與本病無關(guān)的并存疾病的癥狀。應(yīng)注明癥狀出現(xiàn)的狀況（緩急如突發(fā)、進行性，連續(xù)性如持續(xù)性、間歇性等），無癥狀者，應(yīng)注明入院的主要原因或目的?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。對留觀患者，急診科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在“留觀患者登記本”上進行登記，留觀患者離院時要記錄患者離院時的病情并注明患者的去向（回家、收入住院、轉(zhuǎn)院、死亡等）及隨診要求，自動離院者要求有患者或其近親屬簽字。（五）知情同意書粘貼在相應(yīng)病情記錄下方的空白處（知情同意書原件留院方）。6. 三次沒有確診或療效不佳者必須有上級醫(yī)師的會診意見。4. 飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。委托書應(yīng)由患者和被授權(quán)人分別在相應(yīng)欄目中親筆簽名，被授權(quán)人應(yīng)向醫(yī)院提交個人有效身份證明、身份關(guān)系證明材料復(fù)印件。實習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員不得簽署知情同意書，如系實習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員填寫的知情同意書，必須經(jīng)上級醫(yī)師審核簽字。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。.. . . ..縣中醫(yī)院關(guān)于制定中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范實施細則的通知各科室、部門：病歷是記載疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的診療記錄，它反映了患者的疾病診療信息，是臨床醫(yī)師進行正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)。除只采用西醫(yī)方法實施診療外（如創(chuàng)傷外科、婦產(chǎn)科等），必須書寫中醫(yī)病歷，否則為不合格病歷。第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，中醫(yī)術(shù)語的使用應(yīng)依照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》（最新版）、《中醫(yī)病癥分類與代碼》（最新版）和中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《