【正文】 核對(duì)一次。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。各診斷的治療結(jié)果，不能簡(jiǎn)單寫(xiě)為“經(jīng)治療痊愈或好轉(zhuǎn)出院”等，轉(zhuǎn)院時(shí)要注明原因。1. 患者死因不能確定或患方對(duì)患者的死因有異議的，必須向患方明確提出尸檢的要求，告知法律相關(guān)規(guī)定（尸體解剖決定權(quán)、尸體解剖時(shí)限）、尸體解剖的重要性、不進(jìn)行尸體解剖可能面臨的后果等。參加討論而未發(fā)言者不宜寫(xiě)“其他人員無(wú)不同意見(jiàn)”。采取中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護(hù)。手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄；根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行觀察記錄；根據(jù)?？铺攸c(diǎn)和要求進(jìn)行觀察記錄；患者發(fā)生病情變化時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)客觀記錄。在醫(yī)師交待說(shuō)明該情況之后，患者近親屬仍拒絕簽字，醫(yī)師可以結(jié)束手術(shù)，但是應(yīng)當(dāng)將術(shù)中出現(xiàn)的情況、向患者近親屬交待的情況、患者近親屬不簽字的情況以及醫(yī)師妥善處理已經(jīng)進(jìn)行的部分手術(shù)野的處理情況，記載清楚。對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》并在24小時(shí)之內(nèi)返回血庫(kù)。一式兩份，一份交患方保存，另一份粘貼在所下“病危（重）”醫(yī)囑單的背面。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，不得出格，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（二）同一位醫(yī)師在同一日期、同一時(shí)間開(kāi)寫(xiě)的多項(xiàng)醫(yī)囑，僅在第一項(xiàng)和最后一項(xiàng)醫(yī)囑的醫(yī)師簽字、日期和時(shí)間欄內(nèi)寫(xiě)清醫(yī)師姓名、具體日期和時(shí)間，在其他各項(xiàng)醫(yī)囑的醫(yī)師簽字、日期和時(shí)間欄內(nèi)可用“＂”代替。（六）藥物過(guò)敏皮試結(jié)果記入臨時(shí)醫(yī)囑單，應(yīng)單獨(dú)一行，寫(xiě)明某某藥物皮試，其后標(biāo)注一個(gè)括號(hào)，由執(zhí)行護(hù)士將皮試結(jié)果填入括號(hào)內(nèi)，結(jié)果為陽(yáng)性需用紅筆書(shū)寫(xiě)“+”，如“青霉素皮試（+）”。門(mén)診已查且有報(bào)告單的輔助檢查不需再下達(dá)醫(yī)囑。（十三）會(huì)診、出院、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)在臨時(shí)醫(yī)囑單上。輔助檢查報(bào)告單應(yīng)依報(bào)告日期先后疊瓦式粘貼于“檢驗(yàn)報(bào)告粘貼單”上，～1cm，注意上下列齊，后一張蓋前一張，露出“醫(yī)院檢驗(yàn)報(bào)告單”字樣，并在上面用藍(lán)黑墨水筆或者碳素墨水筆標(biāo)注日期、項(xiàng)目（異常用紅墨水筆標(biāo)注）。第三十三條 打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。出院時(shí)仍未確診的可以不填寫(xiě)確診日期。如:冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、急性前壁心肌梗死、心絞痛應(yīng)選擇急性前壁心肌梗死為主要診斷；慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性肺源性心臟病，應(yīng)選擇慢性肺源性心臟病為主要診斷；慢性支氣管炎急性感染、肺氣腫、慢性肺源性心臟病，應(yīng)選擇慢性支氣管炎急性感染為主要診斷。此時(shí)如果指出的操作原因，則要以疾病的原因作為主要編碼，而操作按手術(shù)分類進(jìn)行編碼。 診斷名稱應(yīng)確切、完整，不能過(guò)于籠統(tǒng)不能將癥狀、未治病、術(shù)后狀態(tài)和并發(fā)癥作為主要診斷，如“肝癌術(shù)后”。臨床經(jīng)治醫(yī)師要如實(shí)將手術(shù)并發(fā)癥記錄在病案首頁(yè)，不得隱瞞、漏記。 術(shù)后傷口、皮膚感染。（九）搶救和搶救成功次數(shù)1. 慢性消耗性疾?。ㄈ缒[瘤晚期、老年腦血管病等）患者的臨終前救護(hù),不按搶救計(jì)算。如肌腱縫合術(shù)，應(yīng)填寫(xiě)手術(shù)部位、肌腱的名稱。第六章 其 他第三十六條 特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（1994年衛(wèi)生部令第35號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三十八條 住院期間病歷排列順序和出院后病歷裝訂順序按照2000年版國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病案規(guī)范》要求執(zhí)行。能干的人，不在情緒上計(jì)較，只在做事上認(rèn)真；無(wú)能的人！不在做事上認(rèn)真，只在情緒上計(jì)較。 （三）特殊治療項(xiàng)目包括：輸血或血液制品、抗癌化學(xué)藥物治療、介入治療、放射治療、氣管插管、氣管切開(kāi)等。5. 病人出院時(shí)主治醫(yī)師要負(fù)責(zé)審查病歷全部?jī)?nèi)容和簽名的工作；病人出院時(shí)專業(yè)組主任或科主任要全面檢查、審校病歷內(nèi)容并在病歷首頁(yè)中“科主任”欄中簽名。（十）手術(shù)操作名稱手術(shù)分類是以解剖部位為軸心，不同的解剖部位其手術(shù)編碼不同。（八）藥物過(guò)敏寫(xiě)明確藥物的名稱、過(guò)敏的表現(xiàn)：是皮試陽(yáng)性、輸液過(guò)程中過(guò)敏、還是出現(xiàn)皮疹等。（六）損傷和中毒外部原因醫(yī)師在收集病史時(shí),注意不要遺漏這方面的資料,也不能籠統(tǒng)填寫(xiě)“車禍”、“中毒”、“外傷”,應(yīng)將具體時(shí)間、詳細(xì)地點(diǎn)、原因（如意外觸電、房子失火、意外的機(jī)械性窒息、墜落物體的意外撞擊、房屋著火倒塌、翻車、撞車、藥物中毒、食物中毒、藥物誤服、誤服農(nóng)藥中毒、他殺、服毒自殺、自傷、銳器刺傷、劈柴誤擊、車門(mén)夾傷、意外跌傷、從樹(shù)上或高處墜落、理化損傷等）及經(jīng)過(guò)詳述清楚。手術(shù)并發(fā)癥: 指由于消毒隔離無(wú)菌操作不嚴(yán)密、手術(shù)操作不規(guī)范及病人機(jī)體反應(yīng)等原因,引起手術(shù)病人的切口感染、出血、破裂、壞死、神經(jīng)麻痹甚至組織損傷均稱之為手術(shù)并發(fā)癥，包括麻醉造成的一切并發(fā)癥。如果再次住院的維持性治療，選擇化療或放療的情況為主要診斷。 當(dāng)孕產(chǎn)婦有多種情況分不出輕重時(shí)，以分娩中出現(xiàn)的情況為主要診斷，突出疾病分類統(tǒng)計(jì)報(bào)表所列序號(hào)的疾病。 疾病診斷填寫(xiě)順序本科疾病在前，他科疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后；急性疾病在前，慢性疾病在后；后遺癥在前，原手術(shù)或疾病在后；危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后；花費(fèi)醫(yī)療時(shí)間多的在前，少的在后；對(duì)于一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫(xiě)，病因在前，癥狀在后。（二）入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房確定的診斷，只填寫(xiě)主要診斷。第四章 打印病歷內(nèi)容及要求第三十二條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。（四）所有死亡患者應(yīng)有心電圖平線的報(bào)告單。（十二）一組藥物混合使用時(shí)，每種藥物書(shū)寫(xiě)一行；用量按等于或低于包裝量的實(shí)際使用量書(shū)寫(xiě)；在其后劃一斜線，表明下藥加入上藥液；斜線右側(cè)書(shū)寫(xiě)用法。輸血前、手術(shù)前、有創(chuàng)檢查或治療前以及艾滋病高危人群必須進(jìn)行抗HIV、抗HCV、HBSAg及梅毒螺旋體病毒抗體等檢查。（四）一項(xiàng)醫(yī)囑如占數(shù)行，不能使其分寫(xiě)在兩頁(yè)上，應(yīng)視情況將上一頁(yè)剩下幾行放棄，并以藍(lán)黑（碳素）墨水筆在日期欄、醫(yī)囑欄、簽名欄分劃斜線注銷，表示廢用，在下一頁(yè)書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。第二十八條 病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。必須按照衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》、《醫(yī)院輸血記錄單》、《醫(yī)院輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》，以保證臨床輸血安全。（二）手術(shù)中常會(huì)出現(xiàn)變更手術(shù)方式、擴(kuò)大手術(shù)范圍（術(shù)中需切除術(shù)前未曾向患者交代的器官組織時(shí)），甚至徹底改變手術(shù)的情況，如出現(xiàn)這種情況，一定要重新交待手術(shù)情況并再簽手術(shù)同意書(shū)，只要不危及患者生命，盡量不要讓患者及其近親屬口頭承諾、事后補(bǔ)簽“手術(shù)同意書(shū)”。6. 如患者死亡，護(hù)理記錄最后只需寫(xiě)呼吸心跳仍未恢復(fù)、雙側(cè)瞳孔散大固定、心電圖呈一直線，患者死亡于幾時(shí)幾分。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名（打印的護(hù)理記錄需手工簽全名）等。應(yīng)具體記錄每個(gè)人（必須有當(dāng)班護(hù)士參與）發(fā)言的內(nèi)容，不能由記錄者歸納記錄綜合意見(jiàn)。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。3. 出院情況：應(yīng)描述出本次住院經(jīng)過(guò)診療后患者的疾病預(yù)后狀態(tài)，出院時(shí)達(dá)到的狀況。4. 要反映患者術(shù)后病情恢復(fù)變化情況，包括病情變化，傷口情況，引流管通暢否，引流液數(shù)量、性質(zhì)，排尿次數(shù)及尿量，排氣排便否，有無(wú)繼發(fā)感染跡象，輸血、補(bǔ)液量，有無(wú)醫(yī)院感染和并發(fā)癥及其預(yù)防治療措施等，以及拆線、拔管、更換敷料、換藥的情況及時(shí)間，手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)的指示及更改醫(yī)囑等詳細(xì)記錄。8. 各種無(wú)菌包消毒檢測(cè)標(biāo)識(shí)及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識(shí)等應(yīng)粘貼在手術(shù)清點(diǎn)記錄單相應(yīng)欄目或背面。2. 術(shù)前巡回護(hù)士應(yīng)核對(duì)病人的基本情況，如科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（病案號(hào)）、生命體征、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻醉方式、手術(shù)間號(hào)、備皮、藥敏試驗(yàn)結(jié)果、各種插管、術(shù)前用藥、義齒、金屬物品、貴重物品等。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。1. 記錄內(nèi)容：術(shù)時(shí)病人體位，皮膚消毒方法，消毒巾的鋪蓋，麻醉情況，采取切口種類及范圍；打開(kāi)X腔應(yīng)記錄術(shù)中探查情況及主要病變部位、大小、外觀、質(zhì)地、部位、與周圍臟器的解剖關(guān)系，腫瘤應(yīng)記錄有無(wú)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大等情況；如與術(shù)前診斷不符時(shí)應(yīng)詳細(xì)敘述；手術(shù)方式和主要步驟，包括切除范圍、吻合方式、所用縫線等；記錄術(shù)中失血量及補(bǔ)血、補(bǔ)液量；記錄手術(shù)困難程度及有無(wú)意外發(fā)生，臺(tái)下指導(dǎo)醫(yī)師的姓名、職稱及具體指導(dǎo)意見(jiàn)，對(duì)意外采取何種措施，搶救經(jīng)過(guò)及搶救用藥；術(shù)中、術(shù)后病人情況，生命體征；關(guān)胸、腹腔、顱等前檢查敷料及器械情況；引流管情況，包括材料、數(shù)目、位置；切下的標(biāo)本是否送病理檢查。3. 重要麻醉和手術(shù)步驟的時(shí)間和過(guò)程，例如誘導(dǎo)、擺放體位、手術(shù)切皮、對(duì)患者各重要器官或系統(tǒng)產(chǎn)生重大影響的操作，如氣管插管等。6. 術(shù)前討論記錄應(yīng)在術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成。3. 毀損性、致殘、致畸、新開(kāi)展的手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論記錄。如何觀察、如何處理？緊急狀況下怎么處理，處理的方式是否正確、有效？在術(shù)后不同的時(shí)間段可能出現(xiàn)什么并發(fā)癥？（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。用電話或者電子郵件等方式提出會(huì)診邀請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦書(shū)面手續(xù)。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。3. 參加討論而未發(fā)言者不能寫(xiě)“其他人無(wú)不同意見(jiàn)”，以免將發(fā)言者的意見(jiàn)強(qiáng)加給未發(fā)言者。3. 上級(jí)醫(yī)生在查房中對(duì)疾病預(yù)后的預(yù)計(jì)或者其他推斷等主觀判斷不應(yīng)出現(xiàn)在病歷中，以免引起爭(zhēng)議，而應(yīng)該側(cè)重對(duì)客觀實(shí)際的描述，如：病人的體征、病情變化及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果等。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情和理法方藥的分析及診療意見(jiàn)等。所有輸血不良反應(yīng)及處理經(jīng)過(guò)均應(yīng)在病歷中作詳細(xì)記錄。3. 定期歸納、分析病情及診療計(jì)劃。會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前1天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有1次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前1天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。3. 診療計(jì)劃：是指對(duì)患者有計(jì)劃地進(jìn)行診斷、治療，反映醫(yī)師對(duì)疾病診斷、治療的預(yù)見(jiàn)性和計(jì)劃性，診療計(jì)劃應(yīng)合理、有?？铺厣?，應(yīng)針對(duì)主要診斷和鑒別診斷。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。（一）既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史可以從略，只補(bǔ)充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。有下列情況應(yīng)書(shū)寫(xiě)入院記錄：1. 嚴(yán)重合并癥、并發(fā)癥。原則上不用癥狀代替診斷。3. 入院時(shí)無(wú)輔助檢查資料時(shí)，可寫(xiě)“暫缺”。男性醫(yī)師檢查女性患者之泌尿生殖系統(tǒng)時(shí), 應(yīng)有女醫(yī)護(hù)人員或第三者（親屬）在場(chǎng)。2. 體格檢查時(shí)應(yīng)注意光線、室溫及體位等。形態(tài)：包括發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、體型、體質(zhì)、體位、姿勢(shì)、步態(tài)等。女性患者記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)史，月經(jīng)初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），例如：16 3—4／28—30 48，月經(jīng)量、顏色、有無(wú)血塊、痛經(jīng)、白帶等情況；生育情況按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)早產(chǎn)數(shù)流產(chǎn)或人流數(shù)存活數(shù)，計(jì)劃生育措施。（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。急性期時(shí)間描述,常以住院日往前推算,如住院前第X日(或X小時(shí))；發(fā)病已若干年,記述應(yīng)從發(fā)病時(shí)開(kāi)始,由遠(yuǎn)而近按時(shí)間順序, 一直敘述到就診前。不應(yīng)記錄與本病無(wú)關(guān)的并存疾病的癥狀。應(yīng)注明癥狀出現(xiàn)的狀況（緩急如突發(fā)、進(jìn)行性，連續(xù)性如持續(xù)性、間歇性等），無(wú)癥狀者，應(yīng)注明入院的主要原因或目的?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。對(duì)留觀患者，急診科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在“留觀患者登記本”上進(jìn)行登記，留觀患者離院時(shí)要記錄患者離院時(shí)的病情并注明患者的去向（回家、收入住院、轉(zhuǎn)院、死亡等）及隨診要求，自動(dòng)離院者要求有患者或其近親屬簽字。（五）知情同意書(shū)粘貼在相應(yīng)病情記錄下方的空白處（知情同意書(shū)原件留院方）。6. 三次沒(méi)有確診或療效不佳者必須有上級(jí)醫(yī)師的會(huì)診意見(jiàn)。4. 飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項(xiàng)。門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。委托書(shū)應(yīng)由患者和被授權(quán)人分別在相應(yīng)欄目中親筆簽名，被授權(quán)人應(yīng)向醫(yī)院提交個(gè)人有效身份證明、身份關(guān)系證明材料復(fù)印件。實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員不得簽署知情同意書(shū)，如系實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)的知情同意書(shū)，必須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核簽字。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第三條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。.. . . ..縣中醫(yī)院關(guān)于制定中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則的通知各科室、部門(mén)：病歷是記載疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的診療記錄，它反映了患者的疾病診療信息，是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)。除只采用西醫(yī)方法實(shí)施診療外（如創(chuàng)傷外科、婦產(chǎn)科等），必須書(shū)寫(xiě)中醫(yī)病歷，否則為不合格病歷。第六條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用應(yīng)依照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》（最新版）、《中醫(yī)病癥分類與代碼》（最新版）和中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《