【正文】 記載疾病發(fā)病日期及診療情況。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。1. 發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因（切忌隨手書寫“無明顯誘因”）。盡量不用診斷或檢查結(jié)果來代替主訴，確無癥狀者例外，如“查體發(fā)現(xiàn)肝大 x天”。1. 各項目填寫應(yīng)準確，姓名與患者身份證明一致。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。第十六條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要。第十五條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。2. 體檢：著重記錄原來陽性體征的變化和新的陽性發(fā)現(xiàn)。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對此簽名，醫(yī)師要引起足夠重視，不要流于形式，一定要求患者認同后簽字。精神病患者處于正常精神狀態(tài)時，由本人簽字；若處于發(fā)病狀態(tài)，首先由配偶簽字，無配偶的，依次由父母、子女、監(jiān)護人代為鑒字同意。第十條 病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（三）病歷必須一致，不允許出現(xiàn)對同一事實的矛盾記載：醫(yī)療記錄與護理記錄內(nèi)容相一致；醫(yī)囑所開具的診療措施應(yīng)與病程記錄內(nèi)容相一致；醫(yī)囑所開具的輔助檢查項目應(yīng)與檢查報告單回報相一致；病歷中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果應(yīng)與原報告單內(nèi)容相一致；搶救醫(yī)囑與搶救記錄保持一致；同一事件時間記錄必須做到一致，如死亡病人的病程記錄之搶救記錄、死亡記錄、病重（病危）患者護理記錄及醫(yī)囑單、體溫單等死亡時間應(yīng)一致。因此，臨床醫(yī)師必須以極端負責(zé)的精神和實事求是的態(tài)度，嚴肅認真書寫好病歷，做到書寫病歷真實、各種談話認真、簽字手續(xù)嚴格、解釋病情科學(xué)、預(yù)后交待清楚，它既是醫(yī)務(wù)人員在發(fā)生醫(yī)療糾紛時用來保護自己的重要依據(jù)，也是我們的工作和職責(zé)。為進一步提高病歷質(zhì)量，強化病歷的規(guī)范書寫及管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，特制定本實施細則，請嚴格遵照執(zhí)行。第四條 除上級醫(yī)師修改及補充病歷、填寫病案首頁過敏藥物、檢驗異常結(jié)果標(biāo)注、皮試陽性結(jié)果標(biāo)注及“取消”醫(yī)囑（含醫(yī)護人員簽名、日期、時間）處用紅色墨水外，病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，包括上級醫(yī)師簽名，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，以及在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，由經(jīng)治醫(yī)師提出處置方案，填寫知情同意書，科室主任簽署意見后，報醫(yī)務(wù)科科長或院領(lǐng)導(dǎo)口頭或書面批準，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。5. 患方拒絕簽字時，經(jīng)辦醫(yī)師應(yīng)如實在病歷中記錄所見、所聞、所交待的內(nèi)容及時間、地點及參加人員等情況，由2位以上的醫(yī)務(wù)人員簽字。（一）初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，中醫(yī)四診情況，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。3. 簡要的辨證分析、補充診斷、修正診斷。（一）對各種醫(yī)囑、病情記錄、會診、搶救或死亡時間等應(yīng)記錄無誤。患者如果出現(xiàn)輸液反應(yīng)、藥物過敏或病情變化，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)及時做出處理并詳細記錄在急診留觀記錄上。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。癥狀一般不宜使用病名或診斷性名詞，但同一種疾病反復(fù)入院或腫瘤患者反復(fù)入院放、化療除外。2. 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按主要癥狀出現(xiàn)、加重、發(fā)展的先后順序詳細、準確、具體地描述其部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。5. 發(fā)病以來一般情況：結(jié)合中醫(yī)“十問”簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號；對診斷不肯定者，簡述其癥狀?，F(xiàn)病史、既往史和其他情況要親自詢問病人，如實記錄準確，因其不確定性，要多采用“病人自訴、自覺”等言辭。脈診、按肌膚、按脘腹、按胸部虛里、按手足等。4. 詳細記錄與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陽性體征和重要陰性體征。（九）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。幾種疾病并存時按主要疾病、并發(fā)病、伴發(fā)病排列。補充診斷、修正診斷要由上級或經(jīng)治醫(yī)師及時、準確地用藍筆記錄在初步診斷的左下方，簽名并注明日期。（十二）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。（一）如果患者出院時未超過8小時，未書寫首次病程記錄的可以不必書寫，直接書寫24小時內(nèi)入出院記錄；如果患者出院時已超過8小時，需在患者入院8小時內(nèi)完成首次病程記錄，然后在24小時內(nèi)完成24小時內(nèi)入出院記錄，不需再寫出院記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況及證候演變情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。診斷已經(jīng)明確者（單純普通型、單純急癥型）不需進行鑒別診斷。書寫日常病程記錄時，首先左頂格標(biāo)明記錄時間，另起一行空兩格記錄具體內(nèi)容。1. 應(yīng)重視客觀指標(biāo)的記錄和分析。有創(chuàng)的操作（診斷及治療）要詳細記錄，如重要器官的穿刺及組織活檢、手術(shù)等，包括施術(shù)前的準備工作、與患方談話及簽字、施術(shù)過程、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、術(shù)中術(shù)后患者的情況（有無不良反應(yīng)、生命體征的變化）、術(shù)中是否采集了標(biāo)本、是否送病檢以及報告結(jié)果等。（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。2. 對診斷不清、治療不順利或危重疑難病例及有教學(xué)價值的病例，必須及時請科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師來協(xié)助解決有關(guān)問題，住院醫(yī)師作好詳細記錄。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)出診斷描述時注意本科疾病在先，他科疾病在后。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。3. 如患者在治療過程中突然死亡，其家屬對所用藥物有爭議的，應(yīng)雙方在場的情況下，由醫(yī)務(wù)科將剩余藥物的原瓶封存，封貼處須雙方簽字，冰箱冷藏待檢，必要時所用藥物的安瓶亦應(yīng)保存，病程記錄上要有雙方簽字。（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。注意會診人員應(yīng)具備會診資格（原則上主治醫(yī)師以上）。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項（術(shù)前、中、后），并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。要體現(xiàn)出對病情的整體分析，對疾病的認識及討論后所決定的手術(shù)方法。發(fā)言順序一般應(yīng)依職稱由低到高。（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。7. 麻醉記錄單的原件歸入病歷，復(fù)印件留存在麻醉科。5. 從法律角度講，手術(shù)由誰承擔(dān)術(shù)者的角色，應(yīng)由誰據(jù)實書寫。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認后，分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。4. 清點核對后由巡回護士和手術(shù)器械護士各自簽名，如無手術(shù)器械護士等特殊情況，由巡回護士與手術(shù)醫(yī)師核對并各自簽名。另起行空兩格書寫上述內(nèi)容，包括有無引流，何種引流，具體部位及數(shù)量，以及術(shù)中和術(shù)后病人生命體征等。（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。5. 出院醫(yī)囑：除了如何休養(yǎng)、飲食等有關(guān)康復(fù)治療的指導(dǎo)意見以及出院帶藥（主要用藥應(yīng)寫明名稱、劑量及用法，并注明帶藥總量）和重要注意事項外，必須文字告知出院后首次復(fù)診或換藥、拆線的具體時間或出現(xiàn)什么情況及時隨診。2. 記錄在場的患者近親屬姓名。有可能涉及糾紛的“死亡病例討論記錄”不歸入病案中。2. 詳細、客觀記錄護理措施實施過程及效果評價，健康教育內(nèi)容及效果評價，病情變化時的處理，是否及時向醫(yī)生報告等。第二十四條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。第二十五條 麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。需要取消臨時醫(yī)囑時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣，在執(zhí)行者和執(zhí)行時間欄中簽名并注明取消日期、時間；如執(zhí)行護士已簽名，護士也應(yīng)用紅色墨水在執(zhí)行時間上標(biāo)注“取消”字樣并簽名、注明取消日期、時間。對于轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩患者或長期醫(yī)囑需整理者，需要停止以前的所有長期醫(yī)囑等情況時，應(yīng)在長期醫(yī)囑單內(nèi)居中用藍色筆書寫“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“術(shù)后醫(yī)囑”、“產(chǎn)后醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”并在下劃一紅線即表示停止以上醫(yī)囑。臨時醫(yī)囑項目內(nèi)不能書寫每日幾次，如需要2次或2次以上者應(yīng)分別開具臨時醫(yī)囑，或開具長期醫(yī)囑。如在門診已檢查，須有報告單。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。其他與病歷紙等大的檢查報告單，依報告日期置于“特殊檢查報告粘貼單”之前，不粘貼。第三十四條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。1. 主要診斷指住院期間所治療的主要疾病，以對健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的那個疾病為主要診斷；多種疾病同時存在，程度相似，選本科或手術(shù)或花精力多、費用多者為主要診斷。 婦產(chǎn)科疾病主要診斷選擇原則 人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)伴絕育者，選擇絕育為主要診斷。 妊娠合并他科疾病，或由于妊娠加重了他科疾病，只要是向婦產(chǎn)科求醫(yī)，就應(yīng)以此合并疾病為主要診斷，他科疾病為輔助診斷。疾病名稱不能簡寫，如“慢支炎”、“上感”、“冠心病”。最常見的問題是醫(yī)生為了追求治愈率，把次要診斷列為主要診斷，或把那些明顯不能治愈的病例或難以治愈的慢性病如高血壓病、慢性支氣管炎、糖尿病判斷為治愈。醫(yī)院感染是評價醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質(zhì)量的重要標(biāo)志。3. 每次搶救都要有搶救記錄和病重（病危）患者護理記錄，無記錄者不按搶救計算。（十一）醫(yī)師簽名1. 醫(yī)師簽名應(yīng)正楷簽字，清晰簽署全名。2. 由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療。寧可累死在路上，也不能閑死在家里！寧可去碰壁，也不能面壁。什么是奮斗？奮斗就是每天很難，可一年一年卻越來越容易。4. 收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔(dān)的檢查和治療。3. 上級醫(yī)師可以代替下一級醫(yī)師簽名，下一級醫(yī)師不能代替上級醫(yī)師簽名，同一級醫(yī)師不能相互簽名。5. 經(jīng)搶救的病人,病情平穩(wěn)24小時以上再次出現(xiàn)危急情況進行搶救則按兩次搶救計算。或因胃潰瘍住院又出現(xiàn)泌尿系感染等?！保渌\斷一律不用劃。診斷過于籠統(tǒng)，如“顱腦損傷”：未明確損傷的部位及組織器官，是頭皮、顱骨還是腦，損傷的原因和性質(zhì)也不明確；“心肌梗死”：“急性”、“慢性”、“復(fù)發(fā)性”、“透壁性”、“心內(nèi)膜下”及其具體的部位不清楚。 未指明原發(fā)部位的繼發(fā)性腫瘤，選擇繼發(fā)性腫瘤為主要編碼。以流產(chǎn)為結(jié)局的妊娠，選擇流產(chǎn)為主要診斷。對于復(fù)雜的診斷，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷；如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是某種嚴重的后果，是疾病的發(fā)展的某個階段，那么要選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況，如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷。應(yīng)當(dāng)按照《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁的通知》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2001〕6號）的規(guī)定書寫。第三十一條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。（二）報告項目應(yīng)與送檢或申請檢查項目一致；標(biāo)準檢驗報告單應(yīng)同時附有正常參考值；影像學(xué)和病理學(xué)報告結(jié)果如證據(jù)不足，原則上不報告疾病診斷；使用規(guī)范的術(shù)語，描述與診斷相符，無涂改；嚴禁書寫“此改變可能系xx所致”等推論性語言；檢查與報告時間標(biāo)示清晰；檢驗“危急值報告”的申請/標(biāo)本采集/報告的時、分標(biāo)示準確。藥名后寫出劑型、單次給藥量，用中文或規(guī)定的拉丁文縮寫符號標(biāo)出給藥次數(shù)、給藥方法。（八）與病人診治相關(guān)的檢查或在院外已經(jīng)做過檢查、但卻不能提供檢查報告單者，且本院（縣）能開展的輔檢項目必須檢查，未做檢查的，要注明原因。整理后醫(yī)囑應(yīng)由第二人核對，并由整理醫(yī)師、護士簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。在病程記錄中注明并簽字。第二十六條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。（一）對術(shù)后有可能發(fā)生的長期并發(fā)癥和防止并發(fā)癥應(yīng)該注意的事項應(yīng)向患方進行詳細交代并作好記錄和簽字。4. 手術(shù)當(dāng)日重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、手術(shù)情況（順利否、出血量等）、患者返回病室時間、生命體征、保持何種體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況等。（二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。6. 出院記錄應(yīng)一式兩份，原始頁歸入病歷，復(fù)寫頁交患者或其近親屬。1. 入院情況：患者主訴、入院時重要病史、陽性體征、重要陽性化驗及特殊檢查結(jié)果、入院診斷。3. 術(shù)后前3日（不包括手術(shù)當(dāng)天），每日至少記錄1次病程記錄，應(yīng)特別標(biāo)明為術(shù)后第幾天。6. 手術(shù)中需要交接班時，器械護士與巡回護士要共同交接手術(shù)進程及手術(shù)中所用器械、敷料的數(shù)量，并由巡回護士如實記錄。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。因此，術(shù)者不論年資高低，職稱/職務(wù)高低，都應(yīng)依法親自書寫手術(shù)記錄。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名（包括外請專家手術(shù)