【正文】 記載疾病發(fā)病日期及診療情況。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。1. 發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因（切忌隨手書寫“無明顯誘因”）。盡量不用診斷或檢查結果來代替主訴，確無癥狀者例外，如“查體發(fā)現(xiàn)肝大 x天”。1. 各項目填寫應準確，姓名與患者身份證明一致。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。第十六條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要。第十五條 門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。2. 體檢：著重記錄原來陽性體征的變化和新的陽性發(fā)現(xiàn)。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。對此簽名，醫(yī)師要引起足夠重視，不要流于形式，一定要求患者認同后簽字。精神病患者處于正常精神狀態(tài)時，由本人簽字；若處于發(fā)病狀態(tài)，首先由配偶簽字，無配偶的，依次由父母、子女、監(jiān)護人代為鑒字同意。第十條 病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（三）病歷必須一致，不允許出現(xiàn)對同一事實的矛盾記載：醫(yī)療記錄與護理記錄內容相一致；醫(yī)囑所開具的診療措施應與病程記錄內容相一致；醫(yī)囑所開具的輔助檢查項目應與檢查報告單回報相一致；病歷中轉抄的輔助檢查結果應與原報告單內容相一致；搶救醫(yī)囑與搶救記錄保持一致；同一事件時間記錄必須做到一致，如死亡病人的病程記錄之搶救記錄、死亡記錄、病重（病危）患者護理記錄及醫(yī)囑單、體溫單等死亡時間應一致。因此，臨床醫(yī)師必須以極端負責的精神和實事求是的態(tài)度，嚴肅認真書寫好病歷，做到書寫病歷真實、各種談話認真、簽字手續(xù)嚴格、解釋病情科學、預后交待清楚，它既是醫(yī)務人員在發(fā)生醫(yī)療糾紛時用來保護自己的重要依據(jù)，也是我們的工作和職責。為進一步提高病歷質量，強化病歷的規(guī)范書寫及管理，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，依據(jù)《侵權責任法》及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，特制定本實施細則，請嚴格遵照執(zhí)行。第四條 除上級醫(yī)師修改及補充病歷、填寫病案首頁過敏藥物、檢驗異常結果標注、皮試陽性結果標注及“取消”醫(yī)囑（含醫(yī)護人員簽名、日期、時間）處用紅色墨水外，病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，包括上級醫(yī)師簽名，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。中醫(yī)治療應當遵循辨證論治的原則。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，以及在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，由經治醫(yī)師提出處置方案，填寫知情同意書，科室主任簽署意見后，報醫(yī)務科科長或院領導口頭或書面批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。5. 患方拒絕簽字時，經辦醫(yī)師應如實在病歷中記錄所見、所聞、所交待的內容及時間、地點及參加人員等情況，由2位以上的醫(yī)務人員簽字。（一）初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，中醫(yī)四診情況，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。3. 簡要的辨證分析、補充診斷、修正診斷。（一）對各種醫(yī)囑、病情記錄、會診、搶救或死亡時間等應記錄無誤。患者如果出現(xiàn)輸液反應、藥物過敏或病情變化，經治醫(yī)師或值班醫(yī)師應及時做出處理并詳細記錄在急診留觀記錄上。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。癥狀一般不宜使用病名或診斷性名詞，但同一種疾病反復入院或腫瘤患者反復入院放、化療除外。2. 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按主要癥狀出現(xiàn)、加重、發(fā)展的先后順序詳細、準確、具體地描述其部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。5. 發(fā)病以來一般情況：結合中醫(yī)“十問”簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應加引號；對診斷不肯定者，簡述其癥狀?，F(xiàn)病史、既往史和其他情況要親自詢問病人，如實記錄準確，因其不確定性，要多采用“病人自訴、自覺”等言辭。脈診、按肌膚、按脘腹、按胸部虛里、按手足等。4. 詳細記錄與診斷和鑒別診斷有關的陽性體征和重要陰性體征。（九）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。幾種疾病并存時按主要疾病、并發(fā)病、伴發(fā)病排列。補充診斷、修正診斷要由上級或經治醫(yī)師及時、準確地用藍筆記錄在初步診斷的左下方，簽名并注明日期。（十二）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。（一）如果患者出院時未超過8小時，未書寫首次病程記錄的可以不必書寫，直接書寫24小時內入出院記錄；如果患者出院時已超過8小時，需在患者入院8小時內完成首次病程記錄，然后在24小時內完成24小時內入出院記錄，不需再寫出院記錄。內容包括患者的病情變化情況及證候演變情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。診斷已經明確者（單純普通型、單純急癥型）不需進行鑒別診斷。書寫日常病程記錄時，首先左頂格標明記錄時間，另起一行空兩格記錄具體內容。1. 應重視客觀指標的記錄和分析。有創(chuàng)的操作（診斷及治療）要詳細記錄，如重要器官的穿刺及組織活檢、手術等，包括施術前的準備工作、與患方談話及簽字、施術過程、術中發(fā)現(xiàn)、術中術后患者的情況（有無不良反應、生命體征的變化）、術中是否采集了標本、是否送病檢以及報告結果等。（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。2. 對診斷不清、治療不順利或危重疑難病例及有教學價值的病例，必須及時請科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師來協(xié)助解決有關問題，住院醫(yī)師作好詳細記錄。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。轉出診斷描述時注意本科疾病在先，他科疾病在后。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。3. 如患者在治療過程中突然死亡，其家屬對所用藥物有爭議的，應雙方在場的情況下，由醫(yī)務科將剩余藥物的原瓶封存，封貼處須雙方簽字，冰箱冷藏待檢，必要時所用藥物的安瓶亦應保存，病程記錄上要有雙方簽字。（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。注意會診人員應具備會診資格（原則上主治醫(yī)師以上）。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項（術前、中、后），并記錄手術者術前查看患者相關情況等。要體現(xiàn)出對病情的整體分析，對疾病的認識及討論后所決定的手術方法。發(fā)言順序一般應依職稱由低到高。（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。7. 麻醉記錄單的原件歸入病歷，復印件留存在麻醉科。5. 從法律角度講，手術由誰承擔術者的角色，應由誰據(jù)實書寫。手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認后，分別在《手術安全核查表》上簽名。4. 清點核對后由巡回護士和手術器械護士各自簽名，如無手術器械護士等特殊情況，由巡回護士與手術醫(yī)師核對并各自簽名。另起行空兩格書寫上述內容，包括有無引流，何種引流，具體部位及數(shù)量，以及術中和術后病人生命體征等。（二十）出院記錄是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。5. 出院醫(yī)囑：除了如何休養(yǎng)、飲食等有關康復治療的指導意見以及出院帶藥（主要用藥應寫明名稱、劑量及用法，并注明帶藥總量）和重要注意事項外，必須文字告知出院后首次復診或換藥、拆線的具體時間或出現(xiàn)什么情況及時隨診。2. 記錄在場的患者近親屬姓名。有可能涉及糾紛的“死亡病例討論記錄”不歸入病案中。2. 詳細、客觀記錄護理措施實施過程及效果評價，健康教育內容及效果評價，病情變化時的處理，是否及時向醫(yī)生報告等。第二十四條 手術同意書是指手術前，經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。第二十五條 麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。需要取消臨時醫(yī)囑時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣，在執(zhí)行者和執(zhí)行時間欄中簽名并注明取消日期、時間；如執(zhí)行護士已簽名，護士也應用紅色墨水在執(zhí)行時間上標注“取消”字樣并簽名、注明取消日期、時間。對于轉科、手術、分娩患者或長期醫(yī)囑需整理者，需要停止以前的所有長期醫(yī)囑等情況時，應在長期醫(yī)囑單內居中用藍色筆書寫“轉科醫(yī)囑”、“術后醫(yī)囑”、“產后醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”并在下劃一紅線即表示停止以上醫(yī)囑。臨時醫(yī)囑項目內不能書寫每日幾次，如需要2次或2次以上者應分別開具臨時醫(yī)囑，或開具長期醫(yī)囑。如在門診已檢查，須有報告單。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。其他與病歷紙等大的檢查報告單，依報告日期置于“特殊檢查報告粘貼單”之前，不粘貼。第三十四條 打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。1. 主要診斷指住院期間所治療的主要疾病，以對健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的那個疾病為主要診斷；多種疾病同時存在，程度相似，選本科或手術或花精力多、費用多者為主要診斷。 婦產科疾病主要診斷選擇原則 人工流產或自然流產伴絕育者，選擇絕育為主要診斷。 妊娠合并他科疾病，或由于妊娠加重了他科疾病，只要是向婦產科求醫(yī)，就應以此合并疾病為主要診斷，他科疾病為輔助診斷。疾病名稱不能簡寫，如“慢支炎”、“上感”、“冠心病”。最常見的問題是醫(yī)生為了追求治愈率，把次要診斷列為主要診斷，或把那些明顯不能治愈的病例或難以治愈的慢性病如高血壓病、慢性支氣管炎、糖尿病判斷為治愈。醫(yī)院感染是評價醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質量的重要標志。3. 每次搶救都要有搶救記錄和病重（病危）患者護理記錄，無記錄者不按搶救計算。（十一）醫(yī)師簽名1. 醫(yī)師簽名應正楷簽字，清晰簽署全名。2. 由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療。寧可累死在路上，也不能閑死在家里！寧可去碰壁，也不能面壁。什么是奮斗？奮斗就是每天很難，可一年一年卻越來越容易。4. 收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。3. 上級醫(yī)師可以代替下一級醫(yī)師簽名，下一級醫(yī)師不能代替上級醫(yī)師簽名，同一級醫(yī)師不能相互簽名。5. 經搶救的病人,病情平穩(wěn)24小時以上再次出現(xiàn)危急情況進行搶救則按兩次搶救計算?；蛞蛭笣冏≡河殖霈F(xiàn)泌尿系感染等?！?，其它診斷一律不用劃。診斷過于籠統(tǒng)，如“顱腦損傷”：未明確損傷的部位及組織器官，是頭皮、顱骨還是腦，損傷的原因和性質也不明確；“心肌梗死”：“急性”、“慢性”、“復發(fā)性”、“透壁性”、“心內膜下”及其具體的部位不清楚。 未指明原發(fā)部位的繼發(fā)性腫瘤，選擇繼發(fā)性腫瘤為主要編碼。以流產為結局的妊娠，選擇流產為主要診斷。對于復雜的診斷，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷；如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是某種嚴重的后果，是疾病的發(fā)展的某個階段，那么要選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況，如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷。應當按照《國家中醫(yī)藥管理局關于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁的通知》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2001〕6號）的規(guī)定書寫。第三十一條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。（二）報告項目應與送檢或申請檢查項目一致；標準檢驗報告單應同時附有正常參考值；影像學和病理學報告結果如證據(jù)不足，原則上不報告疾病診斷；使用規(guī)范的術語，描述與診斷相符，無涂改；嚴禁書寫“此改變可能系xx所致”等推論性語言；檢查與報告時間標示清晰；檢驗“危急值報告”的申請/標本采集/報告的時、分標示準確。藥名后寫出劑型、單次給藥量，用中文或規(guī)定的拉丁文縮寫符號標出給藥次數(shù)、給藥方法。（八）與病人診治相關的檢查或在院外已經做過檢查、但卻不能提供檢查報告單者，且本院（縣）能開展的輔檢項目必須檢查，未做檢查的，要注明原因。整理后醫(yī)囑應由第二人核對，并由整理醫(yī)師、護士簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。在病程記錄中注明并簽字。第二十六條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。（一）對術后有可能發(fā)生的長期并發(fā)癥和防止并發(fā)癥應該注意的事項應向患方進行詳細交代并作好記錄和簽字。4. 手術當日重點記錄麻醉方式、手術名稱、手術情況（順利否、出血量等）、患者返回病室時間、生命體征、保持何種體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況等。（二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。6. 出院記錄應一式兩份，原始頁歸入病歷，復寫頁交患者或其近親屬。1. 入院情況：患者主訴、入院時重要病史、陽性體征、重要陽性化驗及特殊檢查結果、入院診斷。3. 術后前3日（不包括手術當天），每日至少記錄1次病程記錄，應特別標明為術后第幾天。6. 手術中需要交接班時，器械護士與巡回護士要共同交接手術進程及手術中所用器械、敷料的數(shù)量，并由巡回護士如實記錄。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。因此，術者不論年資高低，職稱/職務高低，都應依法親自書寫手術記錄。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名（包括外請專家手術