【正文】 時(shí)）。1. 麻醉記錄單的基本項(xiàng)目應(yīng)與病歷保持一致，血型與輸血單保持一致；術(shù)后診斷、手術(shù)名稱與手術(shù)記錄保持一致；麻醉小結(jié)內(nèi)容齊全，簽名齊全；不能省略書寫“見手術(shù)記錄”。參加術(shù)前討論而未發(fā)言者不宜寫“其他人員無不同意見”。2. 重點(diǎn)針對(duì)患者病情，討論目前醫(yī)療水平的限制，以及各種治療方案(包括手術(shù)方法)的優(yōu)缺點(diǎn)及難點(diǎn)，最終選擇一種較為適宜患者的手術(shù)方法的理由。2. 術(shù)中注意事項(xiàng)：是手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)中要嚴(yán)密關(guān)注的、隨手術(shù)進(jìn)程而可能出現(xiàn)的問題，涉及醫(yī)師自身的技能、技巧，對(duì)正常和變異的解剖關(guān)系的確認(rèn)；處理病灶的基本原則、手法的正確性、突然出現(xiàn)意外的緊急應(yīng)對(duì)能力；如何避免并發(fā)癥的出現(xiàn)及萬一出現(xiàn)后如何正確處理；病人自身病情的突然變化采取什么救急措施？麻醉突然出現(xiàn)意外狀況怎么與麻醉醫(yī)師相配合？如甲狀腺次全切除手術(shù)中應(yīng)注意喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的保護(hù)，注意止血等；腫瘤外科除了要遵循一般外科手術(shù)原則外，尚需有嚴(yán)格的無瘤觀念，避免腫瘤播散。當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。轉(zhuǎn)入診斷描述時(shí)注意本科疾病在先，他科疾病在后。交班記錄重點(diǎn)描述診療經(jīng)過和今后注意事項(xiàng)；接班記錄重點(diǎn)描述接班后的四診檢查所見，進(jìn)一步的診療計(jì)劃和即刻的處理措施。1. 各級(jí)醫(yī)師的發(fā)言順序依職稱由低到高，最后是主持人對(duì)討論病例的總結(jié)。查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有診斷及其診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則、有關(guān)方面的新進(jìn)展；未確診病人應(yīng)有鑒別診斷、明確的診斷思路和方法、擬定相應(yīng)的治療措施；危重病人應(yīng)有當(dāng)前的主要問題、解決主要問題的方法。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。凡做病理活檢的病員應(yīng)有詳細(xì)的活檢記錄及病理診斷。要注意匯集四診資料，運(yùn)用中醫(yī)臨床辨證思維方法，對(duì)住院期間病情演變的病機(jī)作出分析，體現(xiàn)理法方藥的一致性。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。病程記錄的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。（三）“出院情況”要求注明24小時(shí)內(nèi)出院的原因。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。5. 缺乏“外傷病因”依據(jù)的，避免在診斷前書寫“外傷性”。2. 西醫(yī)診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書寫診斷病名，主要診斷符合ICD10基本原則。1. 書寫格式：年月日 檢查項(xiàng)目: 檢查結(jié)果。不能寫為“淺表淋巴結(jié)無腫大或未觸及”、“心濁音界擴(kuò)大不明顯”、“肝脾未觸及”、“生理反射存在、病理反射未引出”等，如“淺表淋巴結(jié)無腫大或未觸及”、“肝脾未觸及”應(yīng)分別記錄為“未觸及腫大淋巴結(jié)”、“肝脾肋緣下未觸及”。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況、皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（六）中醫(yī)望、聞、切診：應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象、小兒指紋等。（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史1. 個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地(特別是注意自然疫源地及地方病流行區(qū),說明遷徙年月)，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。7. 現(xiàn)病史描述的內(nèi)容要與主訴一致；書寫應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變情況；凡與本次疾病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。以后發(fā)作的次數(shù)、間隔,是逐漸加重還是減輕,最后一次發(fā)作的時(shí)間及程度應(yīng)有前后比較。起病時(shí)間短者,應(yīng)以小時(shí)記述。3. 病史陳述者為患者、患者近親屬或法定代理人，如非患者本人需注明其姓名和與患者的關(guān)系。第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十七條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。實(shí)施中醫(yī)治療的，應(yīng)記錄中醫(yī)四診、辨證施治情況等。（三）法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。5. 醫(yī)囑應(yīng)詳細(xì)，杜絕“續(xù)用藥”、“治療同前”此類醫(yī)囑。2. 西醫(yī)治療：記錄具體用藥、劑量、用法等。第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十二條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁[門（急）診手冊(cè)封面]、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者被授權(quán)人簽署同意書。1. 在病歷中任何情況下都嚴(yán)禁代替其他醫(yī)師或患方簽字（按手?。?、模仿簽字。第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽全名。第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、手術(shù)名稱等可以使用外文，不得隨意簡(jiǎn)化或縮寫（如肺Ca、主A等)，應(yīng)按國家規(guī)定或國際慣例書寫，不得自行杜撰。第二條 中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷既反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，也是臨床教學(xué)、科研和信息管理的重要資料；同時(shí)也是考核醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德、評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院工作績(jī)效的主要依據(jù)，更是醫(yī)療損害責(zé)任鑒（推）定、商業(yè)保險(xiǎn)賠付、醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)等方面的重要法定資料。（一）病歷必須完整，不得有資料缺失，尤其不允許出現(xiàn)因病歷書寫不及時(shí)造成的關(guān)鍵內(nèi)容缺失。病歷中每頁均應(yīng)填寫患者姓名、性別和頁碼，住院病歷還應(yīng)填寫住院號(hào)。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由科室主任根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況，報(bào)醫(yī)務(wù)科審核、認(rèn)可、備案后書寫病歷。2. 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。若因病情危重導(dǎo)致患者無法進(jìn)行書面或口頭授權(quán)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的狀況在病歷中記載清楚（要寫明因原因不能行使知情權(quán)），由患者近親屬或其法定代理人行使知情同意權(quán)，并履行相關(guān)義務(wù)。診療過程中發(fā)現(xiàn)新的過敏藥物時(shí)，應(yīng)及時(shí)用紅筆記錄于“藥物過敏史”一欄，且注明日期、時(shí)間并簽名。（二）復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、中醫(yī)四診情況，必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)寫明會(huì)診意見及會(huì)診日期和時(shí)間并簽名。（六）對(duì)病情易變的門診患者，須以醫(yī)囑的形式告知患者或其近親屬必須注意什么問題和一旦出現(xiàn)何種情況時(shí)必須立即與醫(yī)生聯(lián)系的事項(xiàng)。如留觀患者收入住院診治，應(yīng)在登記本上顯示住院的科別和住院號(hào)。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。根據(jù)主訴能產(chǎn)生主要診斷或第一診斷。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診，記錄目前情況。3. 伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀（時(shí)間、部位、性質(zhì)）與主要癥狀之間的相互關(guān)系，應(yīng)說明有診斷意義的陰性癥狀。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。3. 家族史：三代人（父母、兄妹、子女）健康狀況、死亡原因、有無與患者類似疾病、有無家族遺傳傾向的疾病。語聲：語言清晰度，語言強(qiáng)弱如前輕后重、低微，異常聲音如咳嗽、呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等。檢查時(shí)要認(rèn)真,手法要正確、輕巧,切忌動(dòng)作粗暴和大量暴露,態(tài)度要和藹, 檢查應(yīng)全面、系統(tǒng)，以免遺漏。（八）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r，必要時(shí)可加附圖說明。（十）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷，要求規(guī)范、準(zhǔn)確、完整，第一診斷必須與主訴一致，初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，已明確的臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)容；對(duì)一時(shí)難以肯定診斷的疾病，可在病名后加“？”。2. 入院需觀察治療者。 （二）如因新發(fā)疾病而再次住院，則需按入院記錄的要求及格式書寫，并將過去的住院診斷列入既往史中。（一）如果患者死亡時(shí)未超過8小時(shí)，未書寫首次病程記錄的可以不必書寫，直接書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄；如果患者死亡時(shí)已超過8小時(shí)，需在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，然后在24小時(shí)內(nèi)完成24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄，不需再寫死亡記錄。1. 病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。具體內(nèi)容包括： 中醫(yī)治則、治法、方藥； 西藥方案、療程安排及手術(shù)方案； 下一步具體的檢查項(xiàng)目； 對(duì)中醫(yī)調(diào)攝、護(hù)理、生活起居的具體要求； 診療過程中應(yīng)注意的事項(xiàng)和對(duì)可能發(fā)生問題的防范措施。日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。必須記錄所施行的治療措施的理由，對(duì)原診斷及主要醫(yī)囑的修改應(yīng)說明理由，尤其是使用或更改抗菌藥物的理由，以及治療效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)。6. 出院當(dāng)日的病程記錄，應(yīng)重點(diǎn)記錄病人出院時(shí)的情況和出院注意事項(xiàng)。1. 查房?jī)?nèi)容要突出中醫(yī)藥特色與優(yōu)勢(shì)，體現(xiàn)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)進(jìn)展及國內(nèi)外醫(yī)學(xué)新進(jìn)展，反映個(gè)人學(xué)術(shù)特色和學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。查房記錄應(yīng)避免出現(xiàn)“同意目前診斷及處理方案”、“加強(qiáng)觀察”、“無特殊指示”之類無實(shí)質(zhì)內(nèi)容的記錄，或者簡(jiǎn)化記錄發(fā)言內(nèi)容，對(duì)上級(jí)醫(yī)生發(fā)言大打折扣，這是記錄者不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)，也是醫(yī)療缺陷的一種表現(xiàn)。4. 須有記錄者和主持人雙方簽名。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。重點(diǎn)記錄本階段小結(jié)前患者病情的演變、診療過程，目前治療措施及今后準(zhǔn)備實(shí)施的診療方案：入院后診斷有無改變，明確哪些問題，治療上采取過哪些措施，效果如何?總結(jié)特殊藥品總量是多少，效果如何。1. 死亡病人必須有死亡前的搶救記錄。1. 操作步驟按《臨床操作技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行操作和記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。4. 院外會(huì)診后，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)?jiān)和鈱＜矣H自書寫會(huì)診意見，若專家沒有親自書寫，主管醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄專家意見，同時(shí)在會(huì)診單上說明。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。重大、疑難及新開展的手術(shù)要有審批報(bào)告單。（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。4. 麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理；如搶救患者時(shí)書寫搶救記錄。2. 如改變?cè)中g(shù)計(jì)劃，術(shù)中更改術(shù)式，需增加手術(shù)內(nèi)容或擴(kuò)大手術(shù)范圍時(shí)，需闡明理由，并告知患方，重新簽署手術(shù)同意書后方可實(shí)施新的手術(shù)方案。1. 手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。3. 手術(shù)開始前，器械護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械、敷料的數(shù)量，由巡回護(hù)士據(jù)實(shí)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，每一欄均頂格填寫。（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。出院前的體檢陽性體征及化驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)有入院時(shí)的主要癥狀和體征變化程度的記錄，手術(shù)病人應(yīng)有術(shù)后傷口情況、有無引流管、石膏及否。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。討論中發(fā)言順序有穿插或有不同意見可如實(shí)記錄。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。7. 記錄頻次：病?；颊?、特別護(hù)理患者應(yīng)當(dāng)至少每2小時(shí)記錄1次；病重患者、一級(jí)護(hù)理患者可以根據(jù)患者病情狀況適時(shí)記錄。如果術(shù)中患者近親屬拒絕簽字，在沒有危及患者生命健康的前提下，手術(shù)醫(yī)師要向其近親屬交待沒有手術(shù)同意書的重新簽字，醫(yī)師無法執(zhí)行手術(shù)的情況。輸血完畢后，應(yīng)將《輸血治療同意書》、《輸血記錄單》（交叉配血報(bào)告單）存入病歷中（《臨床輸血申請(qǐng)單》不歸入病歷中保存）。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止日期、時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。（一）長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單（給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等）由所在科室保?－3月。（五）醫(yī)囑應(yīng)頂格書寫，一行不夠書寫，提行時(shí)應(yīng)退后一個(gè)字，若只余下劑量和用法，則與末尾排齊寫于第二行。（九）對(duì)同一名患者連續(xù)做兩次同樣的檢查或檢驗(yàn)，如果結(jié)果都正常，不允許繼續(xù)開原檢查或檢驗(yàn)醫(yī)囑。成組藥物停用其中一種時(shí)，應(yīng)停止該組醫(yī)囑，再開新醫(yī)囑。（五）輔助檢查報(bào)告單回報(bào)當(dāng)日應(yīng)張貼在病歷中。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。（三）入院后確診日期：指病人住院以后被明確診斷的具體日期。并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。 當(dāng)產(chǎn)科患者進(jìn)行了某種操作，如剖宮產(chǎn)，產(chǎn)鉗分娩?；熁蚍暖煹幕颊咴谥委熎陂g死亡，選擇腫瘤的編碼為主要編碼。術(shù)后出血、休克、切口裂開、血腫等屬于早期并發(fā)癥；手術(shù)瘢痕、截肢殘端反應(yīng)為晚期并發(fā)癥。（七）醫(yī)院感染指病人在醫(yī)院內(nèi)48小時(shí)后獲得的感染, 如: 胃腸道感染。無藥物過敏者，不能填“無”，要填“未發(fā)現(xiàn)”。應(yīng)按“手術(shù)部位（范圍）+術(shù)式+手術(shù)入路+特殊器械和方法+手術(shù)目的+疾病性質(zhì)”填寫。6. 科主任有特殊情況可由科主任指定相當(dāng)職稱醫(yī)師代簽，簽名后表示病歷已經(jīng)完成并可歸檔。第三十七條 ?？茖２⌒枰O(shè)計(jì)的表格式病歷，必須要提供相應(yīng)的表格式病歷設(shè)計(jì)依據(jù)，送醫(yī)院病案管理委員會(huì)審查通過，到醫(yī)務(wù)科備案后實(shí)行。拼一個(gè)春夏秋冬！贏一個(gè)無悔人生！早安！—————獻(xiàn)給所有努力的人.學(xué)習(xí)好幫手