【正文】 通順，標(biāo)點正確。第三十五條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。第四章 打印病歷內(nèi)容及要求第二十九條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。(三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。3病情評估：對患者病情進(jìn)行綜合評估，風(fēng)險，預(yù)后及相應(yīng)療程。第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。第十四條 門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。十一、初步診斷初步診斷（入院診斷）是經(jīng)治醫(yī)師根基患者入院時的情況，體格檢查、輔助檢查等資料綜合分析后而作出的診斷。用詞不可模梭兩可。每一部位特別是胸部、腹部檢查應(yīng)按照視、觸、叩、聽的順序記錄。婚育史：包括結(jié)婚年齡、初孕年齡、妊娠和分娩情況、流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血史、有無產(chǎn)褥熱、節(jié)育情況、配偶健康狀況等。（二）注意事項：書寫上述內(nèi)容或系統(tǒng)回顧時，順序不能隨意顛倒，名稱也不能自動改動?，F(xiàn)病史應(yīng)與主訴一致，要圍繞主訴寫。包括檢查方法、時間、結(jié)果、診斷名稱和治療方法、治療效果、有無不良反應(yīng)。急性起病短時間入院時，主訴的時限應(yīng)以小時、分鐘計算。主訴描述要準(zhǔn)確，不能含糊其詞。（六）醫(yī)囑單：醫(yī)囑單上要有醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護(hù)士的手寫體簽名方生效。外院專家會診應(yīng)注明專家所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。階段小結(jié)每月一次。（由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫）首次病程記錄由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成。（不能省而寫成“見既往入院記錄”）⑥入院不是24小時就出院的，可以寫“24小時內(nèi)入出院記錄”。但對神經(jīng)系統(tǒng)檢查中的神經(jīng)反射要認(rèn)真檢查并具體記錄，不能與“生理反射存在，病理反射來引出”。完成了錄入打印并簽名的病歷不得修改。另外，對病歷也要求完整，病歷不得缺項，病歷資料不可丟失。不能是聽來的，或主觀臆測的，或抄襲電腦粘貼的東西。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣，是考核一位臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標(biāo)準(zhǔn)之一。第十條：對需要取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書，并在日常記錄中做好記錄。第六條：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。此前的試行《規(guī)范》同時廢止。隨后，對該類的藥物品種分項進(jìn)行系統(tǒng)的論述。？根據(jù)病人入院時情況所采取主要的治療方案及為證實診斷和鑒別診斷所須進(jìn)行的檢查；診療計劃應(yīng)具有具體內(nèi)容，便于操作執(zhí)行。？上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。，需行麻醉、手術(shù)治療、輸血、特殊檢查、特殊治療、實驗性臨床醫(yī)療和醫(yī)療美容患者，應(yīng)對其履行告知 義務(wù)，并詳盡填寫同意書。，醫(yī)療付費(fèi)方式中“其他社會保險”指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。：病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。4.《醫(yī)療事故處理條例》第九條明確指出：嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫（D）。 ，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（C）小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。（24小時）（），醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。（√）；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。第一篇：病歷書寫基本規(guī)范競賽題病歷書寫基本規(guī)范競賽題一、判斷題，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。（√），在本科內(nèi)轉(zhuǎn)病區(qū)，但不變更經(jīng)治醫(yī)師，可以不寫交接班記錄（√）。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。 ，對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加（A）以示區(qū)別。，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。、連續(xù)性記錄。 手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和 巡回護(hù)士 三方核對、確認(rèn)并簽字。、法定代理人、關(guān)系人 簽字，醫(yī)師簽全名。，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。？術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。其項（化學(xué)藥品和生物制品）》2009版基層部分收目包括通用名稱、藥理學(xué)、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、注意事項、藥物相互作用、用法載的藥物排列順序進(jìn)行編寫，由前言、用量、制劑和規(guī)格等。二、《病歷書寫基本規(guī)范》的基本要求（共10條）第一條：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。要求文字工整、字跡清楚、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。三、病歷的作用與意義、（一）病歷的作用：病歷是患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄，是臨床醫(yī)師經(jīng)過歸納、分析、整理而形成的疾病檔案資料。一份病歷的“好”與“不好”，一是看是否“規(guī)范”，二是看“內(nèi)涵質(zhì)量”。真實“真實”就是醫(yī)師訊向病史，檢查病人后，江病人陳述的病史以及自己查體獲得的體征經(jīng)述歸納、分析、綜合判斷，用醫(yī)學(xué)術(shù)語和醫(yī)學(xué)理論在病歷上表達(dá)出來，從而使自己寫的病歷能夠多真實地再現(xiàn)病人的疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變的全過程。規(guī)范是指臨床醫(yī)師重要按照法律、法規(guī)、部門規(guī)章，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對病歷的規(guī)定，要求去書寫病歷。五、新《病歷書寫基本規(guī)范》對既往“病歷書寫基本規(guī)范”的改進(jìn)：（一）病歷書寫基本要求方面：病歷書寫的原則條目里增加“規(guī)范”一詞。④輔助檢查欄：輔助檢查是指病人入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查和結(jié)果。⑦入院不是24小時死亡的，可以寫“24小時內(nèi)入院死亡記錄”。上級醫(yī)師包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。手術(shù)記錄由主刀醫(yī)師手術(shù)后24h內(nèi)完成；特殊情況可由第一助手書寫、主刀醫(yī)師應(yīng)審核、簽名。會診結(jié)束后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時在日常病程記錄中記錄邀請會診原因，會診醫(yī)師的意見以及會診醫(yī)師意見執(zhí)行情況。（七）護(hù)理病歷內(nèi)容：在住院病歷中增加了護(hù)理病歷內(nèi)容，要求將手術(shù)護(hù)理記錄和護(hù)理記錄歸入病歷，并提出了有關(guān)護(hù)理文件記錄的書寫要求。主訴一般使用癥狀學(xué)名詞，不能用診斷或檢查結(jié)果代替癥狀。三、現(xiàn)病史（一）、書寫內(nèi)容：現(xiàn)病史是指患者疾病的發(fā)生、發(fā)展（演變）、治療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時間順序?qū)?。無論是本院還是外院所做的檢查、診斷、治療方法及結(jié)果均應(yīng)詳細(xì)記錄。書寫時要注意邏緝性。預(yù)防接種史要記錄接種的種類和最后一次接種的日期。（二）注意事項：以上內(nèi)容都要據(jù)實詳細(xì)記錄，尤其不能漏掉與診斷和鑒別診斷相關(guān)的內(nèi)容。體格應(yīng)仔細(xì)、全面、不能遺漏重要內(nèi)容。如描述為“心濁音界擴(kuò)大不明顯”，“腹部壓痛，反跳痛不明顯”，再如“肝、脾觸及不滿意”，正確表述是：“肝、脾觸診不滿意”。（住院醫(yī)師寫“初步診斷”主治醫(yī)師以上專業(yè)職稱醫(yī)師寫“入院診斷”。第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。第二章 門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條 門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。：提出具體的檢查及治療措施安排。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。(十二)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第二十六條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。第三十六條本規(guī)范自2010年3月1日起施行。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘表。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。（五）個人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史、家族史。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。內(nèi)容包括：患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。（四）疑難病例討論記錄：是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括：入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括：申請會診記錄和會診意見記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。第二十五條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。第三十二條體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第三十五條特殊檢查、特殊治療的含義依照1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第88條。第三十三條 護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。會診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會診意見，會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。階段小結(jié)的內(nèi)容包括：入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。（五）交（接）班記錄：是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。對病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次病程記錄。（一）首次病程記錄：是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再寫本次入院的現(xiàn)病史。內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（二