【正文】 時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。第十二條 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的記錄。（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門（急）診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查等。（二）“藥物過敏史”以紅色字體標(biāo)明。書寫時(shí)應(yīng)注意區(qū)分記錄時(shí)間與搶救時(shí)間。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。體檢可重點(diǎn)進(jìn)行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。同時(shí)應(yīng)在“門（急）診特殊檢查（治療）、手術(shù)告知登記本”登記。以及心電圖、X線檢查、CT檢查等，應(yīng)對檢查結(jié)果予以必要的分析說明。醫(yī)務(wù)人員書寫住院病歷，包括上級醫(yī)師修改病歷時(shí)，除醫(yī)囑需要取消時(shí)，使用紅色墨水標(biāo)注“取消”并簽名字樣外，一律使用藍(lán)黑墨水或者碳素墨水。修改時(shí)，如系錯字、錯句，雙橫線劃在錯字、錯句上；如系添加，在保持原記錄清晰、可辨認(rèn)的前提下，在空白處書寫；最后注明修改時(shí)間、修改處數(shù)并簽名?；颊邿o近親屬的或者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書，并要求簽名的近親屬或者法定代理人事先必須獲得患者的授權(quán)委托書。主要癥狀：性質(zhì)、部位、程度、演變情況。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。眉欄中病史陳述者（姓名）由醫(yī)師詢問清楚后填寫。24小時(shí)內(nèi)人出院記錄屬于住院志的一種，是在患者自動出院或轉(zhuǎn)院等特殊情況下，住院未滿24小時(shí)即出院時(shí)書寫的住院志，同時(shí)可代替出院記錄?！八劳鲈颉币髮懨鞲鶕?jù)臨床情況判定的導(dǎo)致死亡的主要疾病和／或并發(fā)癥；“死亡診斷”包括導(dǎo)致患者死亡的主要疾病和并發(fā)癥的臨床診斷。具體內(nèi)容如下： 檢查計(jì)劃：按患者病情需要列舉可能進(jìn)行的常規(guī)的、必要的或重要的檢查項(xiàng)目。上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容及說明l、上級醫(yī)師查房記錄分為主治醫(yī)師查房記錄和科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房記錄，要求注明某某主治醫(yī)師和某某主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）首次查房記錄（要求在“記錄時(shí)間”后面注明上級醫(yī)師查房的姓名和技術(shù)職稱）。疑難病例討論記錄內(nèi)容及說明疑難病例討論記錄，應(yīng)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持，主要是對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。分別由交（接）班醫(yī)師書寫并簽名。階段小結(jié)內(nèi)容及說明l、階段小結(jié)是指經(jīng)治醫(yī)師對住院時(shí)間長（住院時(shí)間1月以上）的患者每月診療情況的總結(jié)。如是補(bǔ)記記錄應(yīng)記錄搶救時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。術(shù)前小結(jié)格式及說明術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。討論意見只要求有綜合意見，包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施。急診手術(shù)采不及訪視時(shí)應(yīng)在病程記錄中說明。輸血、輸液的填寫要求：詳細(xì)準(zhǔn)確的填寫輸血的血型、編號以及血量，輸液的種類，例如平衡液、生理鹽水、葡萄糖液、血漿代用晶、濃縮紅細(xì)胞、血小板、全血、血漿等并準(zhǔn)確記錄失血量和尿量。內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理，手術(shù)起止時(shí)間及麻醉醫(yī)師簽名等。手術(shù)記錄內(nèi)容說明手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，并且另頁書寫。委托書基于對患者基本的知情同意權(quán)而制定，其目的在于保護(hù)患者的合法權(quán)益，避免導(dǎo)致患者不必要的心理、生理負(fù)擔(dān)；同時(shí)也保護(hù)醫(yī)師免陷入不必要的醫(yī)療糾紛中。上述知情同意書基本格式與內(nèi)容主要包括以下內(nèi)容：（1）關(guān)于醫(yī)師已明確履行告知義務(wù)（包括提供可行的檢查、治療方案及利弊，交代風(fēng)險(xiǎn)及原因等）的說明；（2）醫(yī)療措施可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良后果及治療風(fēng)險(xiǎn)；（3）患方意愿的表達(dá)，包括表明自愿選擇特定的檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)以及對醫(yī)師某些特殊醫(yī)療行為的授權(quán)，或者自愿選擇拒絕、放棄檢查、治療等；（4）醫(yī)患雙方簽名及注明各自簽名時(shí)間。依次為下列人員中有監(jiān)護(hù)能力的人：①祖父母、外祖父母；②兄、姐；③關(guān)系密切的其他親屬；④朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任。出院記錄可復(fù)寫一式兩份，復(fù)寫件交患者，原件附于住院病歷首頁之后。死亡記錄格式及說明死亡記錄是經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院診療和搶救情況的總結(jié)（也稱死亡小結(jié)），應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持。醫(yī)囑單上姓名、性別、年齡、科別、病室、床位號、住院號及日期等項(xiàng)目均應(yīng)填寫完整、正確。如執(zhí)行護(hù)士已簽名，護(hù)士也應(yīng)用紅色墨水在相應(yīng)格內(nèi)簽全名。臨時(shí)醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括內(nèi)服藥（對不便分裝的瓶、盒制劑只能開給一瓶、一盒并注明用法）、注射劑、術(shù)前用藥、特殊治療、檢查和皮試等。一項(xiàng)醫(yī)囑如占數(shù)行，不能使其分寫在兩頁上，應(yīng)視情況將上一頁剩下幾行放棄，并以藍(lán)黑（碳素）墨水在日期欄、醫(yī)囑欄和簽名欄分劃斜線注銷，表示廢用，在下一頁填寫醫(yī)囑。④出院帶藥時(shí)，注明總量、單劑、用法。臨床診斷指初步診斷。除檢驗(yàn)報(bào)告、X線透視報(bào)告一般可寫一份外，X線照片、特殊造影、其它影像檢查、心電圖檢查、肺功能檢查、腦電圖檢查、內(nèi)鏡檢查、病理學(xué)檢查等檢查報(bào)告告單均須復(fù)寫兩份，副頁粘貼申請單并隨同圖紙或照片裝入袋內(nèi)，保存?zhèn)洳?。第四條住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)黑或黑色油水的圓珠筆。第八條上級醫(yī)務(wù)有審核修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容第十六條住院病歷內(nèi)容包括：住院病歷首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程 記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。內(nèi)容包括：發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。（八）輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（二）日常病程記錄：是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括：入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（八）搶救記錄：是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括：簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。（十四）手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。第二十七條 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。第三十一條 輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。醫(yī)囑不得涂改。第二十八條 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（十五）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者簽名等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體要求到分鐘。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。（九）初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作的診斷。（四）既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。住院志的書寫形式可分為：入院記錄、再次或多次入記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見或醫(yī)師簽名。第九條因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。一般來說，凡注有“急”的檢查，均應(yīng)迅速觀察結(jié)果后即作出有關(guān)報(bào)告。五、各種檢查報(bào)告單填寫規(guī)范各種檢查報(bào)告單一般由經(jīng)檢醫(yī)務(wù)人員填寫，特殊情況必須由上級醫(yī)務(wù)人員審核簽名。⑥不能分裝的水劑、膏劑、專供特殊病人使用的整盒或整瓶藥品在臨時(shí)醫(yī)囑上記帳，用法在長期醫(yī)囑上注明。半流質(zhì)，低鹽、無糖或其它特殊治療飲食等）④是否告病?；虿≈?⑤是否要求留陪⑥體位（含特殊觀察項(xiàng)目）⑦主要治療（注明劑量、用藥途徑、時(shí)間、次數(shù)）⑧次要治療（同上）（2）說明①每項(xiàng)內(nèi)容開頭不空格，各行對齊。長期醫(yī)囑原則上不分頁書寫，特殊情況例外。醫(yī)囑開出后已執(zhí)行一次及以上的，不得使用“取消”，應(yīng)按停止醫(yī)囑處置。醫(yī)囑可用中文、英文、拉丁文書寫，但不能在一行醫(yī)囑中混用不同的文字?！坝懻撘庖姟睓谥兄挥涗浻懻摻Y(jié)果的綜合意見，不需記錄每個(gè)人的發(fā)言意見。死亡記錄應(yīng)客觀、簡明的反映患者住院期間的檢查、診斷、治療及療效、搶救經(jīng)過等。入院時(shí)情況要求包括主要現(xiàn)病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及其它特殊檢查結(jié)果、治療的情況等?！爸委煼桨钢橥鈺辈灰笈c每位患者談話，只是針對需要選擇的病例，如可手術(shù)又可保守的單病種，或有兩種以上的治療方案可供患者選擇。在如實(shí)介紹病情，說明擬選檢查、治療方案利弊的前提下，由患方選定檢查、治療方案，并就該方案詳細(xì)向患方說明可能的利益之處及不良后果，應(yīng)如實(shí)解答患者的疑問，最終由患方?jīng)Q定是否接受特殊的檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)患雙方簽名并注明時(shí)間。保護(hù)性醫(yī)療措施的標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況制定，并結(jié)合患者本人的心理、生理承受能力予以判斷。其記錄內(nèi)容如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式要與手術(shù)記錄內(nèi)容一致。手術(shù)經(jīng)過包括：①術(shù)前體位、術(shù)野的消毒切口及解剖層次、手術(shù)探查及病變部位所見、病變及與鄰近臟器關(guān)系；若為腫瘤，應(yīng)記錄有無轉(zhuǎn)移及區(qū)域淋巴結(jié)腫大等情況?！奥樽砜偨Y(jié)”是指麻醉方式選擇、麻醉過程中所出現(xiàn)的并發(fā)