病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度(完整版)
【正文】 、準確、及時、完整。(實習醫(yī)務人員:系指醫(yī)療、護理大中專學校的在校學生,進入本院臨床實習的人員。醫(yī)師查房記錄的要求:主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院后24小時內完成。實施“保護性醫(yī)療措施”是指對于某些特殊疾病或者高風險的醫(yī)療過程,尚不宜向患者說明情況的,應當將有關情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并及時記錄,基患者無近親屬的或者近親屬無法簽署同意收的,由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。(9)術前小結單。(17)特檢和常規(guī)檢驗報告單。主訴:應以專業(yè)術語,不超過20字精煉患者住院的主要癥狀、病變部位、性質及時間,癥狀一般不宜使用病名或診斷性名詞,但同一種疾病反復入院或腫瘤患者反復入院放、化療除外。24小時出院記錄:,是在患者自動出院或轉院等特殊情況下,住院未滿24小時即出院時書寫的住院病歷,同時可代替出院記錄。新病例首次就診時,由患者或者其近親屬填寫患者基本情況,或者接診醫(yī)師填寫患者基本情況。(五)治療意見:指醫(yī)師根據患者病史、體檢結果、診療經過及所作初步診斷,決定需進行的檢查、治療。續(xù)頁將就診時間和科別標明,便于記錄首診或復診科別的變更。(十)留觀記錄:應在門(急)診病歷線頁中書寫,包括時間、病情變化、診療處理意見等,遵照誰觀察誰記錄的原則,由護士或醫(yī)師書寫并簽名。,如有上級醫(yī)師參與搶救,應冠簽名。(1)一級質控由科室診療小組完成。負責每月至少對全院各科室門急診病歷、運行病歷、存檔病歷等病歷質量進行評價,重點檢查手術病歷、死亡病歷、疑難危重病歷,特別是重視對病歷內涵質量的審查。5)病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。三、病歷質量控制管理流程,必須到醫(yī)務部進行病歷質量控制管理培訓至少1個月。并抽查本科當月出院病歷總量的10%,要求分析存在問題,提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質量考核登記本中。對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監(jiān)控。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,逐一記錄整理后,再通報科室相關負責人進行組織整改。醫(yī)務科將對問題嚴重的病歷進行全院通報,并將結果報各分管院長,按醫(yī)院相關規(guī)定進行處理,必要時對當事人進行單獨教育、培訓、提出限期整改,將歸檔病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。住院病歷每丟失1頁扣200元,丟失整份病歷扣2000元。(三)門急診病歷門急診病歷、急診留觀病歷書寫應符合規(guī)范,若檢查得分:≥48分,每份獎勵50元?！?每份扣150元。下級醫(yī)師偽造上級醫(yī)師簽名,每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室200元。住院病歷經院級以上病歷質控檢查,若檢查得分:85分且80分且≤85分,每份扣500元。各個科室應及時將反饋整改意見上報醫(yī)務科,對存在缺陷的病歷均要求及時整改。每季度進行一次全院各科室病歷質量的評價,特別是重視對病歷內涵質量的審查。2).二級質控:為院級質控,主要由醫(yī)務部組織落實執(zhí)行,包括:(1)由醫(yī)務部質控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進行質控。要求做到:住院病歷須按“住院病歷質量檢查評分表”的要求進行書寫、質控。2)住院電子病歷隨患者出院經上級醫(yī)師于患者出院審核確認后歸檔,歸檔后由病案科統(tǒng)一管理,歸檔后的電子病歷采用電子數據方式保存。二、病歷質量監(jiān)控管理相關規(guī)定1)病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。每月科內通報質控情況。(十三)死亡患者病歷記錄說明對在門(急)診期間(包括觀察、監(jiān)護、搶救、臨時輸液等)死亡患者,其死亡記錄應包括:記錄日期與時間,死亡的重要檢查結果,死亡時間應確切記錄到時、分,死亡原因分析及最大能死因、死亡診斷。(十二)搶救患者病歷記錄說明。(九)特殊檢查(治療)及門(急
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