病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度(完整版)
【正文】 、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。(實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員:系指醫(yī)療、護(hù)理大中專學(xué)校的在校學(xué)生,進(jìn)入本院臨床實(shí)習(xí)的人員。醫(yī)師查房記錄的要求:主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。實(shí)施“保護(hù)性醫(yī)療措施”是指對于某些特殊疾病或者高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療過程,尚不宜向患者說明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并及時(shí)記錄,基患者無近親屬的或者近親屬無法簽署同意收的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。(9)術(shù)前小結(jié)單。(17)特檢和常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告單。主訴:應(yīng)以專業(yè)術(shù)語,不超過20字精煉患者住院的主要癥狀、病變部位、性質(zhì)及時(shí)間,癥狀一般不宜使用病名或診斷性名詞,但同一種疾病反復(fù)入院或腫瘤患者反復(fù)入院放、化療除外。24小時(shí)出院記錄:,是在患者自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院等特殊情況下,住院未滿24小時(shí)即出院時(shí)書寫的住院病歷,同時(shí)可代替出院記錄。新病例首次就診時(shí),由患者或者其近親屬填寫患者基本情況,或者接診醫(yī)師填寫患者基本情況。(五)治療意見:指醫(yī)師根據(jù)患者病史、體檢結(jié)果、診療經(jīng)過及所作初步診斷,決定需進(jìn)行的檢查、治療。續(xù)頁將就診時(shí)間和科別標(biāo)明,便于記錄首診或復(fù)診科別的變更。(十)留觀記錄:應(yīng)在門(急)診病歷線頁中書寫,包括時(shí)間、病情變化、診療處理意見等,遵照誰觀察誰記錄的原則,由護(hù)士或醫(yī)師書寫并簽名。,如有上級醫(yī)師參與搶救,應(yīng)冠簽名。(1)一級質(zhì)控由科室診療小組完成。負(fù)責(zé)每月至少對全院各科室門急診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病歷等病歷質(zhì)量進(jìn)行評價(jià),重點(diǎn)檢查手術(shù)病歷、死亡病歷、疑難危重病歷,特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。5)病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間,采用24小時(shí)制記錄。三、病歷質(zhì)量控制管理流程,必須到醫(yī)務(wù)部進(jìn)行病歷質(zhì)量控制管理培訓(xùn)至少1個(gè)月。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的10%,要求分析存在問題,提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。對平均成績未達(dá)到甲級病歷要求者實(shí)行追蹤監(jiān)控。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,逐一記錄整理后,再通報(bào)科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。醫(yī)務(wù)科將對問題嚴(yán)重的病歷進(jìn)行全院通報(bào),并將結(jié)果報(bào)各分管院長,按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理,必要時(shí)對當(dāng)事人進(jìn)行單獨(dú)教育、培訓(xùn)、提出限期整改,將歸檔病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。住院病歷每丟失1頁扣200元,丟失整份病歷扣2000元。(三)門急診病歷門急診病歷、急診留觀病歷書寫應(yīng)符合規(guī)范,若檢查得分:≥48分,每份獎(jiǎng)勵(lì)50元。≤,每份扣150元。下級醫(yī)師偽造上級醫(yī)師簽名,每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室200元。住院病歷經(jīng)院級以上病歷質(zhì)控檢查,若檢查得分:85分且80分且≤85分,每份扣500元。各個(gè)科室應(yīng)及時(shí)將反饋整改意見上報(bào)醫(yī)務(wù)科,對存在缺陷的病歷均要求及時(shí)整改。每季度進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價(jià),特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。2).二級質(zhì)控:為院級質(zhì)控,主要由醫(yī)務(wù)部組織落實(shí)執(zhí)行,包括:(1)由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。要求做到:住院病歷須按“住院病歷質(zhì)量檢查評分表”的要求進(jìn)行書寫、質(zhì)控。2)住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔,歸檔后由病案科統(tǒng)一管理,歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存。二、病歷質(zhì)量監(jiān)控管理相關(guān)規(guī)定1)病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。每月科內(nèi)通報(bào)質(zhì)控情況。(十三)死亡患者病歷記錄說明對在門(急)診期間(包括觀察、監(jiān)護(hù)、搶救、臨時(shí)輸液等)死亡患者,其死亡記錄應(yīng)包括:記錄日期與時(shí)間,死亡的重要檢查結(jié)果,死亡時(shí)間應(yīng)確切記錄到時(shí)、分,死亡原因分析及最大能死因、死亡診斷。(十二)搶救患者病歷記錄說明。(九)特殊檢查(治療)及門(急
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