病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度-閱讀頁
2024-10-03 14:56本頁面
【正文】 照衛(wèi)計委關于《電子病歷基本規(guī)范》的要求執(zhí)行并制定相關電子病歷管理細則。打印電子病歷紙質(zhì)版本必須全院統(tǒng)一格式、字體、字號及排版。當電子病歷系統(tǒng)更新、升級時,應當確保有數(shù)據(jù)的繼承和使用。在電子病歷的法律效應生效之前以紙質(zhì)病歷為主。:1).一級質(zhì)控:為科級質(zhì)控,本級質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識,加大自控力度。各級醫(yī)師要結合查房、病例討論,對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進行經(jīng)常性檢查,發(fā)現(xiàn)不足后要及時修改。若每頁修改達3處及以上,下級醫(yī)師應重新書寫。各科室科主任或科室醫(yī)療(病歷)質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對本科當月出院的全部病歷進行質(zhì)控,甲級病歷率必須達到90%以上,無丙級病歷。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級職稱當年,必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控(要求:內(nèi)科系統(tǒng)住院時間7天,外科系統(tǒng)Ⅱ類及以上手術,非本人書寫的病歷),并提交病歷質(zhì)控報告。隨機抽查各科室10~20%的歸檔病歷,其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。(2)專項檢查:由醫(yī)務部組織相關人員每月對各科室運行病歷進行質(zhì)控,重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術審批、手術記錄、術后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析(尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用)、輔助檢查結果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。(3)定向監(jiān)控:由醫(yī)務部對各科室新進人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。3).三級質(zhì)控:由院長或業(yè)務副院長牽頭,醫(yī)務部組織醫(yī)療質(zhì)量及安全管理委員會成員。:1)運行病歷質(zhì)量監(jiān)控運行病歷的實時監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分,可以及時了解臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量情況,發(fā)現(xiàn)各個醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問題,及時進行梳理,有效預防。監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心,從依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為入手,嚴格落實醫(yī)療核心制度。由醫(yī)務部質(zhì)控小組在醫(yī)務科主任帶領下至少每月檢查一次,隨機抽查不低于20%運行病歷進行檢查,嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》《病歷書寫規(guī)范》、“住院病歷質(zhì)量檢查評分表”的要求。當月檢查完畢后,由質(zhì)控小組對運行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行總結、分析、評價、提出整改意見。醫(yī)務科將對問題嚴重的病歷進行全院通報,并將結果報各分管院長,按醫(yī)院相關規(guī)定進行處理,將運行病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。對有單項否決缺陷的不合格病歷,需進行必要重新復核,復核后再下結論,對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,逐一記錄整理后,再通報科室相關負責人進行組織整改。各個科室應及時將反饋整改意見上報醫(yī)務科,對存在缺陷的病歷均要求及時整改。四、病歷質(zhì)量獎懲辦法(一)歸檔病歷及運行病歷(住院時間7天或術后三天以上的運行病歷)住院病歷及運行病歷(住院時間7天或術后三天以上的運行病歷)按《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》作為評分標準,經(jīng)二級以上病歷質(zhì)控檢查,若檢查得分:≥98分每份獎勵200元,≥96分每份獎勵100元,入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶∶∶∶。75分且≤80分,每份扣600元。入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶∶∶∶。經(jīng)上級病歷質(zhì)控檢查的病歷,若評分分值與院級質(zhì)控分值誤差≥3分,每份扣院級質(zhì)控醫(yī)師100元。出院病歷超過7個工作日未上交,扣所在科室500元。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯誤,查實1次扣所在科室1000元。內(nèi)、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交60份出院歸檔病歷質(zhì)控報告,延期聘任中級職稱。未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10?！?每份扣100元?！?每份扣200元?！狤ND—
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