病歷管理制度與病歷書寫規(guī)范考試題及答案-閱讀頁
2025-06-02 19:31本頁面
【正文】 細 記錄 搶救措施 及過程。 2醫(yī)療機構可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的 入院記錄 、 體溫單 、 醫(yī)囑單 、化驗單（檢驗報告單）、 醫(yī)學影像 檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、 手術 同意書、 手術及麻醉 記錄單、病理報告、 護理 記 錄、 出院 記錄。住院病歷的保存期不得少于 30年。 2因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者 監(jiān)護人 ，由患者 監(jiān)護人 簽署同意書，并及時記錄；患者無監(jiān)護人或者監(jiān)護人無法簽署同意書的，由患者的 法定代理人 或者 關系人 簽署同意書。 2主管醫(yī)師應在： 首次病程中 、 入院上級醫(yī)師查房后 、 手術前 、 手術后 、 出院前 、發(fā)生重大診治變化時 的病程中 有患者病情評估的內(nèi)容 。應當在操作完成后即刻由 操作 醫(yī)師書寫。 2手術 安全核查記錄由 麻醉 醫(yī)師主持，應當有 手術 醫(yī)師、 麻醉 醫(yī)師和 巡回 護士三方核對、確認并簽字。 術后首次病程記錄，是指 參加手術 的醫(yī)師在患者術后 即時完成 的病程記錄。 3 每項醫(yī)囑應當只包含 一個 內(nèi)容，并 注明下達 時間 ，應當具體到 分鐘 。醫(yī)囑的執(zhí)行與停止均須由 手簽全名 及時間，時間應具體到 分鐘 。 3如患者入院 24小時內(nèi)轉科，由首診科室（轉出科室）在患者轉出科室前書寫完成入院記錄 、 首次病程記錄 、轉入科室的 會診意見 、 執(zhí)行情況 及 轉出記錄 。 3入院記錄 家族史主要內(nèi)容包括： 父母 、 兄弟 、 姐妹 及 子女 的健康情況 ,有否與患者患 同樣 的疾??；如已死亡，應記錄 死亡 原因及 年齡 。有無家族性 遺傳性 疾
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