病歷管理制度與病歷書寫規(guī)范考試題及答案(編輯修改稿)
2025-06-18 19:31 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 發(fā)言人 順序記錄每個(gè)參加討論者的 分析意見 ，不能只寫綜合討論 結(jié)果。疑難病例討論結(jié)束后，主管醫(yī)師當(dāng)天應(yīng)該書寫疑難病例討論后的 病程 記錄。 1術(shù)前討論記錄 ： 參加必要的人員包括 麻醉醫(yī)師 、 護(hù)理人員 等 。 請(qǐng)外院專家作為 術(shù)者 的，在術(shù)前討論中應(yīng)有 外院專家 發(fā)言記錄。 1常規(guī)會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 24 小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。 1手術(shù)記錄，一般在術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)完成。危重患者 即刻 完成。一般由 術(shù)者 完成，特殊情況下由 第一 助手書寫時(shí)，應(yīng)有 術(shù)者 審查簽名。手術(shù)記錄必須由在 本院注冊(cè) 的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，其他人員不得書寫。外院專家作為術(shù)者的，手術(shù)記錄應(yīng)有 外院專家 審核簽字。 1手術(shù)經(jīng)過記錄應(yīng)包括：患者 體位 、皮膚 消毒 及 鋪巾 方法， 手術(shù)切口 、 顯露方法 ，探查過程和發(fā)現(xiàn)， 決定繼續(xù)手術(shù) 的依據(jù)，手術(shù)的 主要步驟 ，所用縫線的 種類 和 號(hào)數(shù) ，縫合方式，引流材料及其放置 位置 和 數(shù)目 ，吸出物或取出物 名稱 、 性質(zhì) 和 數(shù)量 ，曾送何種標(biāo)本檢驗(yàn) 、 培養(yǎng) 或 病理檢 查，術(shù)中及手術(shù)結(jié)束時(shí)患者的情況和 麻醉 效果，出血量及 輸血量 ，輸液 內(nèi)容 及 數(shù)量 等 。 術(shù)中 如變更或修改術(shù)前手術(shù)方案，除在手術(shù)記錄中闡明 理由 ，還應(yīng)征得 家屬 簽字同意，并注明 簽字時(shí)間 。術(shù)中切除臟器或器官應(yīng)征得 家屬簽字同意 后方可處理并記錄。術(shù)中如遇意外，應(yīng)詳細(xì) 記錄 搶救措施 及過程。 2新入院患者應(yīng)有連續(xù) 3天的病程記錄，對(duì)于手術(shù)患者，術(shù)前 1天須有 術(shù)前小結(jié) 、 手術(shù)醫(yī)師 查房記錄， 中等 以上手術(shù)應(yīng)當(dāng)有術(shù)前討論（應(yīng)當(dāng)在 手術(shù)
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