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正文內(nèi)容

病歷書寫質(zhì)控管理制度(編輯修改稿)

2024-11-09 07:51 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 ;2.對全院病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控;3.對重大病歷質(zhì)量問題進行研究處理;4.病歷質(zhì)量進行督促檢查并提出改進意見;(二)各科室成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組,科主任任組長,24名高年資主治及以上醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師,科室護士長或高年資護師任質(zhì)控護士,全面負責(zé)本科室病歷質(zhì)量,科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組名單報醫(yī)務(wù)科、護理部備案。主要職責(zé):1.確立本科室病歷質(zhì)量管理目標2.對本科室病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控3.對本科室病歷質(zhì)量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見二、病歷書寫規(guī)范(一)嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的有關(guān)要求。(二)電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)》的相關(guān)要求。三、病歷質(zhì)量控制標準執(zhí)行衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》中的病歷質(zhì)量評價標準。四、病歷質(zhì)量控制范圍:包括:門(急)診病歷,運行病歷、終末病歷。五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程(一)基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制1.新職工入院教育期間,醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標準等有關(guān)內(nèi)容的教學(xué)課程。2.各科室由主管醫(yī)師對新入科的實習(xí)生、進修生、跟班生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。3.醫(yī)院每年組織12次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制:主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組負責(zé)。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵??剖覒?yīng)加強病歷形成過程中的管理,按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由三級醫(yī)師、質(zhì)控小組人員、科主任檢查合格后送達病案室。1.嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責(zé)制。(1)住院醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷。(2)主治醫(yī)師負責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量,及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應(yīng)認真檢查整份病歷質(zhì)量。(3)主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負責(zé)檢查運行病歷質(zhì)量;認真審核每份出院病歷質(zhì)量,確保每份出院病歷質(zhì)量合格。2.患者出院(或死亡)后,主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院(死亡)記錄、病歷首頁等,并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全,補充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷評分標準”進行檢查評分,確保病歷質(zhì)量合格后,在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。質(zhì)控護士要檢查護理相關(guān)病歷內(nèi)容,按規(guī)定排列順序整理病歷,并在病歷首頁“質(zhì)控護士”欄簽字,將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。3.科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量,及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。4.科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理,經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組的工作。5.醫(yī)院定期抽查病歷質(zhì)量,對檢查存在的缺陷,及時反饋并按相關(guān)規(guī)定進行處罰。(三)終末質(zhì)量控制1.醫(yī)院每月從全院各臨床科室抽調(diào)高年資醫(yī)師2—3人,任病案室專職“病案質(zhì)控員”,脫產(chǎn)到病案室工作,全面負責(zé)全院每月出院病歷終末質(zhì)量考核工作?!安“纲|(zhì)控員”的工作既有利于我院病歷質(zhì)量管理工作水平的提高,也有利于規(guī)范科室的病歷書寫工作,有效地避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。工作期間由病案室負責(zé)報考勤。2.病案室質(zhì)控員負責(zé)檢查并評定住院病歷的等級,將存在問題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上,并及時通知責(zé)任人。科室醫(yī)師在接到病案室電話通知后,應(yīng)在3個工作日內(nèi)完善,病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔,病案室每月負責(zé)匯總終末病案質(zhì)控情況上報質(zhì)控科。3.各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期抽查出院病歷,對自查中存在問題,科室定期召開討論會,針對存在問題制定整改措施,不斷改進病案質(zhì)量。4.病歷質(zhì)量管理委員會定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。(四)護理文書書寫管理辦法1.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》有關(guān)要求。2.護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫。3.醫(yī)院從全院各科室抽調(diào)護師以上的人員,任“護理病案質(zhì)控員”,全面負責(zé)全院出院護理病歷終末質(zhì)量考核工作?!白o理病案質(zhì)控員”在病案室工作期間由病案室統(tǒng)一報考勤,管理、獎懲原則上同醫(yī)師。4.護理質(zhì)量管理委員會下設(shè)護理文書檢查組,由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結(jié)、反饋。5.各科室成立護理文書質(zhì)量控制小組,及時檢查科室護理文書書寫情況,發(fā)現(xiàn)問題及時糾正,并做好記錄,嚴把科室護理文書質(zhì)量關(guān)。6.科室每份出院病歷由值班護士認真檢查,交護士長或護理文書質(zhì)控護士審核合格后方可送交病案室。7.護理文書送達病案室后,由“護理病案質(zhì)控員”負責(zé)護理文書的質(zhì)量檢查工作,對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單,并通知護士長簽收,科室應(yīng)在簽收3個工作日內(nèi)完成護理文書的完善,完善后的病歷由護理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔。“護理病案質(zhì)控員”需認真登記檢查情況,并每月將檢查結(jié)果匯總后反饋到科室及護理部。8.新職工入院后,由護理辦公室對新職工進行有關(guān)護理文書知識的培訓(xùn)。護理辦公室定期組織全院的護理文書知識講座,不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。六、醫(yī)療、護理病歷獎懲辦法(一)每季度評選優(yōu)秀病歷十份,每份病歷中醫(yī)療病歷得分占總分值的90%,護理病歷得分占總分值的10%,每份獎勵負責(zé)本病案的三級醫(yī)師及責(zé)任護士各100元,年終予以表彰。(二)出現(xiàn)乙級病歷一份,扣科室獎金:科主任、質(zhì)控醫(yī)師、三級醫(yī)師、護士長、質(zhì)控護士、責(zé)任護士等責(zé)任人各50元,并與職稱晉升掛鉤。(三)出現(xiàn)丙級病歷一份,扣科室獎金:科主任、質(zhì)控醫(yī)師、三級醫(yī)師、護士長、質(zhì)控護士、責(zé)任護士等責(zé)任人各100元,并與職稱晉升掛鉤。(四)病歷首頁未完成簽字的出院病歷,病案室不予接收。科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士有責(zé)任及時送交出院病歷,出院病歷未按時送達病案室者,每超期一天扣科室和(或)科室獎金各10元。(五)科室接到病歷檢查通知單逾期不完善
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