【文章內(nèi)容簡介】 校的在校學生,進入本院臨床實習的人員。包括本科、大學?？?、中專等在讀生。無論是否取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格、執(zhí)業(yè)護士資格,均不具有在本院合法執(zhí)業(yè)的權利。試用期醫(yī)務人員:指醫(yī)學院校畢業(yè)后,依法到本院試用工作的人員,無論是否取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士資格,均尚未取得在本院人才流動執(zhí)業(yè)務資格。進修醫(yī)務人員:指已取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士資格,并在原工作的醫(yī)療機構具有合法執(zhí)業(yè)權利的醫(yī)務人員,在本院進修期間,除本院在接受其進修時專門機構(所進修科室、進修醫(yī)務人員辦公室等)考核合格者。經(jīng)本院醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控部門認定后書寫病歷。經(jīng)治醫(yī)師:指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,并注冊登記,在本院具有合法執(zhí)業(yè)權利的,對特定患者診斷、治療負有主管責任的醫(yī)師。上級醫(yī)師修改病歷時,使用紅墨水,如系錯字、錯句,雙線劃在錯字、錯句上,如系添加,在保持原記錄清晰、可辯認的前提下,在空白處書寫,注明修改時間、修改處數(shù)并簽名。醫(yī)師查房記錄的要求:主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院后24小時內(nèi)完成。對病危者要隨時查看患者,記錄至少每天一次。病重者每日或隔日一次,最長不得超過3天。對一般患者至少5天記錄一次。副主任醫(yī)師以上查房每周1~2次?！耙驌尵燃蔽；颊?未能及時書寫病歷的,有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)扎實補記,并加以注明”的規(guī)定同時適用于門診及住院病歷書寫。對于應取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動,在患者本人簽字的同時,可要求其近親屬或法寶代理人簽字?；炞秩耸俏拿た砂馐钟〈?右手拇指,缺右拇指用左拇指)。實施“保護性醫(yī)療措施”是指對于某些特殊疾病或者高風險的醫(yī)療過程,尚不宜向患者說明情況的,應當將有關情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并及時記錄,基患者無近親屬的或者近親屬無法簽署同意收的,由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。醫(yī)療機構可要求的近親屬或法定代理人事先必須取得患者同意委托書。1本規(guī)范住院病歷編寫順序按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的相關規(guī)定。實際應用時,住院病案裝訂要求采用如下順序:(1)病歷封面:(2)住院病案首頁:(3)出院記錄(死亡記錄)。(4)住院病歷。(5)病程記錄(包括首次入院記錄,日常病程記錄,上級醫(yī)師查房記錄,疑難病例討論記錄,交接班記錄,轉科記錄,階段小結,搶救記錄,會診記錄,術后首次病程記錄,死亡病例討論記錄等)(6)輸血同意書。(7)麻醉同意書。(8)手術同意書。(9)術前小結單。(10)術前討論記錄單。(11)麻醉記錄單。(12)手術記錄單。(13)手術護理記錄單。(14)病程報告單。(15)會診單。(16)特殊檢查,治療知情同意書。(17)特檢和常規(guī)檢驗報告單。(18)臨時醫(yī)囑單。(19)長期醫(yī)囑單。(20)護理記錄單。(21)體溫單。一、手術科室和非手術科室住院病歷說明:本住院病歷格式分手術科室和非手術科室住院病歷,系根據(jù)《病歷書定基本規(guī)范》規(guī)定的住院病歷基本內(nèi)容,結合手術科室和非手術科室的特點制定。本格式可作為通用格式,特殊專科可根據(jù)具體情況予以調(diào)整,如外科、婦科等可根據(jù)其專科特點另加?？企w檢情況。眉欄中病歷陳述者(姓名)由醫(yī)師填寫,陳述者(簽名)欄系指病史書寫完畢(不包括體恪檢查部分),要求陳述者簽名以認同上述病史內(nèi)容無誤。主訴:應以專業(yè)術語,不超過20字精煉患者住院的主要癥狀、病變部位、性質(zhì)及時間,癥狀一般不宜使用病名或診斷性名詞,但同一種疾病反復入院或腫瘤患者反復入院放、化療除外?，F(xiàn)病史包括:起病情況:如時間、緩急、發(fā)病原因和誘因。主要癥狀:性質(zhì)、部位、程度、演變情況。伴隨癥狀:時間、部位、性質(zhì)及其主要癥狀的關系,應說明有:全斷意義的陰性癥狀。診治經(jīng)過:患病后的檢查、治療及結果和療效,應注明醫(yī)療機構名稱、檢查項目及結果,治療方案、療程及療法、副反應等。一般情況:發(fā)病以來的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。凡欄目中有“口”的,在所代表相應內(nèi)容的“口”填寫相應的代碼,如選擇“無”或“正常”,則其后橫線處不需描述,如選擇“有”或“異?！钡?則在橫線處予以相應的描述。住院病歷的項目和內(nèi)容要求完整無缺,格式可根據(jù)學科情況進行調(diào)整。24小時出院記錄:,是在患者自動出院或轉院等特殊情況下,住院未滿24小時即出院時書寫的住院病歷,同時可代替出院記錄。如入院后已書寫了住院病歷,不必書寫此記錄,但需書寫出院記錄?！叭朐呵闆r及搶救經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫入院時病情、主要體檢的陽性特征、與鑒別診斷有關的陰性體征、診斷依據(jù)及搶救經(jīng)過(記錄到小時分鐘)和在外院或門診輔助檢查的陽性結果。3.“死亡原因”要求寫明根據(jù)臨床情況判定的導致死亡的主要疾病和/或并發(fā)癥。4.“死亡診斷”包括導致患者死亡的主要疾病和并發(fā)癥的臨床診斷。二、門診病歷書寫基本要求及說明門診病歷是患者在本院門診就醫(yī)過程中,醫(yī)務人員對患者診療經(jīng)過的記錄,包括病史、體格檢查、相關檢查、診斷及處理意見等記錄。門(急)診病歷的管理:其門(急)診病歷由患者負責自行保管,復診時應由患者提供,部分門診病人資料(如X片、病理片等)保存在醫(yī)院的不得少于15年。(一)為了便于病歷書寫,根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》制定首頁格式。新病例首次就診時,由患者或者其近親屬填寫患者基本情況,或者接診醫(yī)師填寫患者基本情況。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時,應增補于藥物過敏史一欄,且注明時間并簽名。現(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其他醫(yī)療機構的,應記錄其他醫(yī)療機構名稱及診療經(jīng)過。(二)急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘,因搶救急診患者,未能及時書寫病歷的,有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。書寫時應注意區(qū)分記錄時間與搶救時間。(三)輔助檢查結果:記錄患者就診前在其他醫(yī)療機構或者本醫(yī)療機構已行的檢查,記錄應包括醫(yī)院名稱、檢查時間、項目、檢查編號(如CT、病理檢查)、結果、有無報告單等。(四)初步診斷意見:主治醫(yī)師根據(jù)患者病史、體檢結果、原有檢查結果、診療經(jīng)過作出的初步判斷,并不是所有的檢查完成并獲得結果后所作出的診斷。切初,步診斷應當按規(guī)范書寫診斷病名,原則上不用癥狀代替診斷:若診斷難于肯定,可在病名后加“?”符號,盡量避免用“待查”、“待診”字樣。(五)治療意見:指醫(yī)師根據(jù)患者病史、體檢結果、診療經(jīng)過及所作初步診斷,決定需進行的檢查、治療。要詳細記述處理意見,所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或者療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或者治療應予以說明,必要時可要求患者簽名。應注明是否需復診及復診要求。(六)醫(yī)師簽名:應當簽全名,書寫工整正規(guī)、字跡清晰。如由試用期醫(yī)務人員書寫的門診病歷必須由上級醫(yī)師簽名方可生效。(七)門(急)診病歷續(xù)頁為門(急)診病歷的主要組成部分,與首頁連續(xù)編頁碼(例首頁為第1頁,續(xù)頁應注明共多少頁)。續(xù)頁將就診時間和科別標明,便于記錄首診或復診科別的變更。(八)護理文書:護理記錄有門(急)診病歷續(xù)頁書寫,在記錄時間后注明“護理觀察記錄”,只記錄客觀內(nèi)容,觀察護士簽名。(九)特殊檢查(治療)及門(急)診手術知情同意書:特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動:,可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。,可能患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療。在知情同意書下方的記錄“已與患者談話,并征得同意”或者“已與患者談話,拒絕行xx檢查(或治療)”,要求患者或代理人簽名,然后書寫處理意見。此單據(jù)由就診科室收存,每月末上繳門診部辦公室存檔備查(保管15年)。(十)留觀記錄:應在門(急)診病歷線頁中書寫,包括時間、病情變化、診療處理意見等,遵照誰觀察誰記錄的原則,由護士或醫(yī)師書寫并簽名。(十一)特殊或者常規(guī)檢查報告單應由接診醫(yī)師按照時間順序自行或者指導患者粘帖于病歷后面部分。(十二)搶救患者病歷記錄說明。搶救記錄應包括:搶救段時期與時間、病情變化及相應的搶救措施、檢查結果,參與搶救醫(yī)師的意見等。、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況。、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強心針、呼吸機、除顫機應用等,應說明采用相應措施的理由、療效等。、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結合力檢測、血氣分析以及心電圖、X線檢查、CT檢查等,應對檢查結果予以必要的分析說明。、會診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關診治意見落實情況、療效等,會診醫(yī)師應自行書寫會診搶救意見并簽名。,如有上級醫(yī)師參與搶救,應冠簽名。,患者轉出急診室后可編號存檔。(十三)死亡患者病歷記錄說明對在門(急)診期間(包括觀察、監(jiān)護、搶救、臨時輸液等)死亡患者,其死亡記錄應包括:記錄日期與時間,死亡的重要檢查結果,死亡時間應確切記錄到時、分,死亡原因分析及最大能死因、死亡診斷。記錄醫(yī)師簽全名。病歷質(zhì)量管理一、病歷質(zhì)量監(jiān)管制度,必須按衛(wèi)計委《病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷書寫規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》、“住院病歷質(zhì)量檢查評分表”的要求,真實、客觀、及時、準確、完整地書寫病歷。,進修醫(yī)生,實習生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,上級醫(yī)生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。進修、實習醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負連帶責任。(1)一級質(zhì)控由科室診療小組完成?？浦魅卧谶M行每周一次的查房過程中,將病歷質(zhì)量作為查房內(nèi)容。每月科內(nèi)通報質(zhì)控情況。每月進行至少一次出院病歷討論?？浦魅?、病室主任、聯(lián)絡員、質(zhì)控員必須對本科室住院病歷質(zhì)量負責,加強本科室病歷質(zhì)量管理。(2)二級質(zhì)控由病案室完成,病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師為責任人,負責對歸檔病歷的檢查,督促歸檔病歷的返修、上交、統(tǒng)計、歸檔。一般情況,質(zhì)控人員每周檢查病案質(zhì)量一次,并計算甲級病案率,并將發(fā)現(xiàn)的問題以“返修通知單”的形式通知病歷書寫人員對病案進行修改并于規(guī)定期限返還病案室。(3)三級質(zhì)控病案質(zhì)量管理小組完成,病案質(zhì)量管理小組組長為負責人。負責每月至少對全院各科室門急診病歷、運行病歷、存檔病歷等病歷質(zhì)量進行評價,重點檢查手術病歷、死亡病歷、疑難危重病歷,特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。,并把病歷書寫質(zhì)量納入科室質(zhì)量考評內(nèi)容,進行量化管理。二、病歷質(zhì)量監(jiān)控管理相關規(guī)定1)病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2)病歷書寫應當使用中文,通用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3)病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語,文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確。4)病歷應當按照規(guī)定內(nèi)容書寫,并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷,應當經(jīng)過本院注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由本院根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。5)病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。1)嚴格按照衛(wèi)計委關于《電子