病歷書寫規(guī)范(編輯修改稿)
2024-08-31 23:28 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 時重抄。 （ 9）實習醫(yī)師、進修醫(yī)師或低年資（ 1～ 2年）住院醫(yī)師書寫住院病歷，高年資住院醫(yī)師（或以上醫(yī)師）書寫入院記錄，一般應(yīng)在病人入院后 24小時內(nèi)完成。危重搶救病人要求及時書寫首次病程錄，待情況許可時即刻完成住院病歷或入院記錄。 （ 10）書寫住院病歷的上級醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上，對住院病歷認真修改、簽字以示負責后，可不必再寫入院記錄，但必須認真書寫首次病程錄。住院醫(yī)師書寫的入院記錄由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上者修改。上級醫(yī)師修改住院病歷或入院記錄最遲在病人入后 72小時內(nèi)完成。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 病歷的內(nèi)容及要求 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 (1)初診必須填寫病員姓名、性別、年齡、職業(yè)、出生地、工作單位或住所、藥物過敏史。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象及治療、處理意見等均需簡明扼要地記載于病歷上，醫(yī)師簽字必須工整。 (2)每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷加填具體時間。 (3)請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。 (4)被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見，并簽字。 (5)門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師開具住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。 (6)中醫(yī)醫(yī)師按中醫(yī)病歷書寫要求書寫。 門診病歷的書寫要求 ： 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 住院病歷的書寫要求： 現(xiàn)病史的采集內(nèi)容（舉例）： （ 1）．發(fā)病誘因 ：受涼、季節(jié)關(guān)系等等。 （ 2）．癥狀 （咯血） 特點 ：咯血發(fā)生的急驟抑或緩慢，咯血量的多少，咯血的顏色及性狀。 （ 3）．發(fā)熱的特點，體溫多少度 ?發(fā)熱的熱型 ?有無寒戰(zhàn) ? （ 4）．伴隨癥狀 ，如咳嗽、咯痰、胸痛、盜汗、呼吸困難、心悸、血尿等。 （ 5）．發(fā)病以來的一般情況 ：體重、飲食情況、小便情況等。 （ 6）．診療經(jīng)過 ：是否就診過，相應(yīng)的輔助檢查及結(jié)果，應(yīng)用過何種治療及效果。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 相關(guān)病史： （ 1）．藥物過敏史。 （ 2）．外傷手術(shù)史。 （ 3）．與該病有關(guān)的其他病史 ：呼吸系統(tǒng)疾病 (結(jié)核、腫瘤 )、心血管疾病、有無肺結(jié)核病人密切接觸史等。 住院病歷的書寫要求： 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 住院病歷的書寫要求： ⑴ 住院完整病史、入院記錄，應(yīng)在當天或最遲在24小時內(nèi)完成。急診留觀病史必須在 4小時內(nèi)完成。急診手術(shù)病例，必須書寫首次病程錄后，方可進行手術(shù)。 ⑵ 實習醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師（一年內(nèi)）書寫的病史，需經(jīng)主治醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改。如無實習醫(yī)師時由住院醫(yī)師書寫病歷。主治醫(yī)師應(yīng)于二天內(nèi)對病歷進行審查修正并簽字。上級醫(yī)師對下級醫(yī)師所寫的病例進行審修一律用紅墨水，嚴禁大段修改和補充。 (3)再次入院者應(yīng)寫再次入院記錄。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 病程記錄的書寫要求： ⑴ 首次病程記錄及一二級查房記錄由住院醫(yī)師、進修醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)師（必須由主治醫(yī)師審核簽字）書寫。主治醫(yī)師應(yīng)有計劃的進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）應(yīng)對自己的查房記錄作及時檢查 ﹑ 修改和補充。 ⑵ 病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，病情穩(wěn)定的住院病例，至少三天記一次病程錄。對危重或病情突變病員應(yīng)隨時記錄。告病危病例每天有主任查房病程錄。內(nèi)科系統(tǒng)新入院
法律信息相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1