病歷書寫規(guī)范-免費(fèi)閱讀
【正文】 1無手術(shù)同意書、麻醉同意書。 搶救記錄未在搶救后 6小時(shí)內(nèi)完成。 首程中缺診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 其他內(nèi)容及要求 凡有藥物過敏史或皮試陽性者，應(yīng)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單及病歷首頁上以紅筆注明禁用藥物名稱。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。待診病例：應(yīng)著重記錄臨床癥狀 ﹑ 體征和輔助檢查結(jié)果在臨床診斷鑒別診斷的意義，明確診斷的途徑 ﹑ 措施和方法。后續(xù)查房記錄（一級(jí)查房），應(yīng)包含病員癥狀體征變化 ﹑ 臨床處理依據(jù) ﹑ 療效評(píng)價(jià) ﹑ 輔助檢查結(jié)果對(duì)診斷、治療意義的分析和疾病診斷、治療計(jì)劃變更的依據(jù) ﹑ 以及飲食生活等內(nèi)容。對(duì)危重或病情突變病員應(yīng)隨時(shí)記錄。如無實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)由住院醫(yī)師書寫病歷。 （ 6）．診療經(jīng)過 ：是否就診過，相應(yīng)的輔助檢查及結(jié)果，應(yīng)用過何種治療及效果。 (3)請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。 （ 9）實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或低年資（ 1～ 2年）住院醫(yī)師書寫住院病歷，高年資住院醫(yī)師（或以上醫(yī)師）書寫入院記錄，一般應(yīng)在病人入院后 24小時(shí)內(nèi)完成。藥物名稱可用中文、英文或拉丁文，但不得用化學(xué)分子式。 （ 2）是醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平綜合評(píng)價(jià)的依據(jù)?！? 張無忌于此終于學(xué)習(xí)到太極劍法的精髓和真諦。然后張三豐問張無忌看清楚了沒有，張無忌說看清楚了；張三豐問都記得了沒有，張無忌答已忘記了一小半。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 循證醫(yī)學(xué)和經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的區(qū)別 循證醫(yī)學(xué)與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)還是有很大的區(qū)別： 首先 ，循證醫(yī)學(xué)和經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)所關(guān)注的對(duì)象不同，前者關(guān)注的是 “ 病人 ” ，以人為中心，后者關(guān)注的是 “ 疾病 ” ，以病為中心； 其次 ，循證醫(yī)學(xué)在評(píng)價(jià)治療方法的效益時(shí)，強(qiáng)調(diào)首要的終點(diǎn)指標(biāo)（ endpoint）是愈后（ prognostic），而非替代指標(biāo)或中間指標(biāo) 。 第三 ，醫(yī)患關(guān)系發(fā)生了質(zhì)的變化，在傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)中，醫(yī)生是絕對(duì)的主宰，病人只是被動(dòng)地接受治療，而在循證醫(yī)學(xué)中，醫(yī)生有義務(wù)將獲得的證據(jù)如實(shí)地告訴患者，使患者根據(jù)自己的愿望和支付能力進(jìn)行選擇。張三豐說好，讓張無忌自己再去想想。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 循證的真諦： 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 循證醫(yī)學(xué)是一項(xiàng)可與人類基因組計(jì)劃相媲美的偉大工程；一項(xiàng)以人為本的醫(yī)學(xué)革命；一個(gè)讓全人類共享最新醫(yī)學(xué)成果的壯舉 。 （ 3）為教學(xué)、科研和管理提供可靠的資料、依據(jù)。 （ 5）各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫（如）。危重?fù)尵炔∪艘蠹皶r(shí)書寫首次病程錄，待情況許可時(shí)即刻完成住院病歷或入院記錄。 (4)被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見，并簽字。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 相關(guān)病史： （ 1）．藥物過敏史。主治醫(yī)師應(yīng)于二天內(nèi)對(duì)病歷進(jìn)行審查修正并簽字。告病危病例每天有主任查房病程錄。危重病例應(yīng)及時(shí)詳細(xì)記錄病情演變及搶救過程（注明參加搶救的人員及起迄時(shí)間、方法、效果等）。危重病例：應(yīng)著重記錄當(dāng)前主要矛盾以及解決主要矛盾的途徑 ﹑ 措施和方法。 化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，并應(yīng)在化驗(yàn)單頂端用藍(lán)（黑）色筆注明日期和檢查項(xiàng)目名稱（異常結(jié)果須用紅筆）。 病歷紙每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號(hào)及頁數(shù)。
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