【正文】 可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。第七條 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。索引部分包括藥品中、英文通用名稱(chēng)索引。第三十七條 本規(guī)范自2002年9月1日起施行。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。第二十七條 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。（十四）手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。內(nèi)容包括：簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。（八）搶救記錄：是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。交（接）班記錄的內(nèi)容包括：入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。（二）日常病程記錄：是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（八）輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。內(nèi)容包括：發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容第十六條住院病歷內(nèi)容包括：住院病歷首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程 記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。第十二條門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。第八條上級(jí)醫(yī)務(wù)有審核修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。第四條住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(mén)（急）診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)黑或黑色油水的圓珠筆。除檢驗(yàn)報(bào)告、X線透視報(bào)告一般可寫(xiě)一份外，X線照片、特殊造影、其它影像檢查、心電圖檢查、肺功能檢查、腦電圖檢查、內(nèi)鏡檢查、病理學(xué)檢查等檢查報(bào)告告單均須復(fù)寫(xiě)兩份，副頁(yè)粘貼申請(qǐng)單并隨同圖紙或照片裝入袋內(nèi)，保存?zhèn)洳椤ＥR床診斷指初步診斷。④出院帶藥時(shí)，注明總量、單劑、用法。一項(xiàng)醫(yī)囑如占數(shù)行，不能使其分寫(xiě)在兩頁(yè)上，應(yīng)視情況將上一頁(yè)剩下幾行放棄，并以藍(lán)黑（碳素）墨水在日期欄、醫(yī)囑欄和簽名欄分劃斜線注銷(xiāo)，表示廢用，在下一頁(yè)填寫(xiě)醫(yī)囑。臨時(shí)醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括內(nèi)服藥（對(duì)不便分裝的瓶、盒制劑只能開(kāi)給一瓶、一盒并注明用法）、注射劑、術(shù)前用藥、特殊治療、檢查和皮試等。如執(zhí)行護(hù)士已簽名，護(hù)士也應(yīng)用紅色墨水在相應(yīng)格內(nèi)簽全名。醫(yī)囑單上姓名、性別、年齡、科別、病室、床位號(hào)、住院號(hào)及日期等項(xiàng)目均應(yīng)填寫(xiě)完整、正確。死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持。死亡記錄格式及說(shuō)明死亡記錄是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院診療和搶救情況的總結(jié)（也稱(chēng)死亡小結(jié)），應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。出院記錄可復(fù)寫(xiě)一式兩份，復(fù)寫(xiě)件交患者，原件附于住院病歷首頁(yè)之后。依次為下列人員中有監(jiān)護(hù)能力的人：①祖父母、外祖父母；②兄、姐；③關(guān)系密切的其他親屬；④朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任。上述知情同意書(shū)基本格式與內(nèi)容主要包括以下內(nèi)容：（1）關(guān)于醫(yī)師已明確履行告知義務(wù)（包括提供可行的檢查、治療方案及利弊，交代風(fēng)險(xiǎn)及原因等）的說(shuō)明；（2）醫(yī)療措施可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良后果及治療風(fēng)險(xiǎn)；（3）患方意愿的表達(dá)，包括表明自愿選擇特定的檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)醫(yī)師某些特殊醫(yī)療行為的授權(quán)，或者自愿選擇拒絕、放棄檢查、治療等；（4）醫(yī)患雙方簽名及注明各自簽名時(shí)間。委托書(shū)基于對(duì)患者基本的知情同意權(quán)而制定，其目的在于保護(hù)患者的合法權(quán)益，避免導(dǎo)致患者不必要的心理、生理負(fù)擔(dān)；同時(shí)也保護(hù)醫(yī)師免陷入不必要的醫(yī)療糾紛中。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，并且另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。手術(shù)記錄內(nèi)容說(shuō)明手術(shù)記錄由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理，手術(shù)起止時(shí)間及麻醉醫(yī)師簽名等。輸血、輸液的填寫(xiě)要求：詳細(xì)準(zhǔn)確的填寫(xiě)輸血的血型、編號(hào)以及血量，輸液的種類(lèi)，例如平衡液、生理鹽水、葡萄糖液、血漿代用晶、濃縮紅細(xì)胞、血小板、全血、血漿等并準(zhǔn)確記錄失血量和尿量。急診手術(shù)采不及訪視時(shí)應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明。討論意見(jiàn)只要求有綜合意見(jiàn)，包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施。術(shù)前小結(jié)格式及說(shuō)明術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。如是補(bǔ)記記錄應(yīng)記錄搶救時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。階段小結(jié)內(nèi)容及說(shuō)明l、階段小結(jié)是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)住院時(shí)間長(zhǎng)（住院時(shí)間1月以上）的患者每月診療情況的總結(jié)。分別由交（接）班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)并簽名。疑難病例討論記錄內(nèi)容及說(shuō)明疑難病例討論記錄，應(yīng)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持，主要是對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容及說(shuō)明l、上級(jí)醫(yī)師查房記錄分為主治醫(yī)師查房記錄和科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房記錄，要求注明某某主治醫(yī)師和某某主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）首次查房記錄（要求在“記錄時(shí)間”后面注明上級(jí)醫(yī)師查房的姓名和技術(shù)職稱(chēng)）。具體內(nèi)容如下： 檢查計(jì)劃：按患者病情需要列舉可能進(jìn)行的常規(guī)的、必要的或重要的檢查項(xiàng)目?！八劳鲈颉币髮?xiě)明根據(jù)臨床情況判定的導(dǎo)致死亡的主要疾病和／或并發(fā)癥；“死亡診斷”包括導(dǎo)致患者死亡的主要疾病和并發(fā)癥的臨床診斷。24小時(shí)內(nèi)人出院記錄屬于住院志的一種，是在患者自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院等特殊情況下，住院未滿(mǎn)24小時(shí)即出院時(shí)書(shū)寫(xiě)的住院志，同時(shí)可代替出院記錄。眉欄中病史陳述者（姓名）由醫(yī)師詢(xún)問(wèn)清楚后填寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。主要癥狀：性質(zhì)、部位、程度、演變情況。患者無(wú)近親屬的或者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)，并要求簽名的近親屬或者法定代理人事先必須獲得患者的授權(quán)委托書(shū)。修改時(shí)，如系錯(cuò)字、錯(cuò)句，雙橫線劃在錯(cuò)字、錯(cuò)句上；如系添加，在保持原記錄清晰、可辨認(rèn)的前提下，在空白處書(shū)寫(xiě)；最后注明修改時(shí)間、修改處數(shù)并簽名。醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)住院病歷，包括上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)，除醫(yī)囑需要取消時(shí)，使用紅色墨水標(biāo)注“取消”并簽名字樣外，一律使用藍(lán)黑墨水或者碳素墨水。以及心電圖、X線檢查、CT檢查等，應(yīng)對(duì)檢查結(jié)果予以必要的分析說(shuō)明。同時(shí)應(yīng)在“門(mén)（急）診特殊檢查（治療）、手術(shù)告知登記本”登記。體檢可重點(diǎn)進(jìn)行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)注意區(qū)分記錄時(shí)間與搶救時(shí)間。（二）“藥物過(guò)敏史”以紅色字體標(biāo)明。門(mén)（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門(mén)（急）診病歷首頁(yè)（門(mén)診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查等。通知書(shū)應(yīng)一式兩份，一份交患方保存，另一份粘貼在下達(dá)病危（重）醫(yī)囑的長(zhǎng)期醫(yī)囑單背面。應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。2術(shù)后首次病程記錄在患者術(shù)后應(yīng)即時(shí)完成。2階段小結(jié)應(yīng)每30天之內(nèi)記錄一次。1病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘；病重患者至少2天記錄一次；病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。1入院前所作的輔助檢查與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果應(yīng)分類(lèi)、按檢查時(shí)間順序記錄檢查日期及檢查結(jié)果；如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，還應(yīng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、檢查號(hào)。特殊情況下授權(quán)委托人可用右手示指或拇指指紋代替簽名。病歷書(shū)寫(xiě)出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，僅用藍(lán)黑或碳素墨水在錯(cuò)字上劃雙橫線，并保留原記錄清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。同一頁(yè)中，如果修改超過(guò)3處或累計(jì)超過(guò)10個(gè)字應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。患者法定代理人、被委托人、患者近親屬或關(guān)系人拒絕簽字時(shí)，可由醫(yī)師寫(xiě)明拒絕簽字情況并由兩位以上醫(yī)護(hù)人員簽名證明。1初步診斷書(shū)寫(xiě)的位置應(yīng)居中偏右側(cè)開(kāi)始書(shū)寫(xiě)；診斷內(nèi)容另起一行，超過(guò)一項(xiàng)診斷時(shí)應(yīng)按順序編碼。1手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天、出院當(dāng)天或出院前一天（次日早晨出院）也應(yīng)書(shū)寫(xiě)病程記錄。書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中書(shū)寫(xiě)“階段小結(jié)”。2會(huì)診記錄應(yīng)記錄于專(zhuān)用的會(huì)診單內(nèi)，常規(guī)科間會(huì)診記錄由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成；科間急會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到達(dá)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中書(shū)寫(xiě)“出院記錄”。通知患者病危（重）后，應(yīng)即時(shí)書(shū)寫(xiě)相關(guān)的病程記錄。病歷書(shū)寫(xiě)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。填寫(xiě)包括：有過(guò)敏史的填寫(xiě)過(guò)敏藥物名稱(chēng)或者藥物不詳；無(wú)過(guò)敏史的填寫(xiě)“無(wú)過(guò)敏史”字樣。（三）輔助檢查結(jié)果：記錄患者就診前在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱(chēng)、檢查時(shí)間、項(xiàng)目、檢查編號(hào)（如CT、病理檢查）、結(jié)果、有無(wú)報(bào)告單等。（六）醫(yī)師簽名：應(yīng)當(dāng)簽全名，書(shū)寫(xiě)工整規(guī)范、字跡清晰。診斷尤變化者不再填寫(xiě)診斷，診斷改變者則需寫(xiě)診斷。（七）門(mén)（急）診留觀記錄：應(yīng)在門(mén)（急）診病歷續(xù)頁(yè)中書(shū)寫(xiě)，包括時(shí)間、病情變化、診療處理意見(jiàn)等，遵照誰(shuí)觀察誰(shuí)記錄的原則，由護(hù)士或者醫(yī)師書(shū)寫(xiě)并簽名。應(yīng)簡(jiǎn)要記錄搶救過(guò)程中上級(jí)醫(yī)師、會(huì)診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見(jiàn)及相關(guān)診治意見(jiàn)落實(shí)情況、療效等，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)自行書(shū)寫(xiě)會(huì)診搶救意見(jiàn)并簽名。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。醫(yī)師查房記錄的要求：主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。1打印病歷應(yīng)符合“醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范” 要求，按照現(xiàn)行書(shū)寫(xiě)要求打印，簽名在打印名字后應(yīng)用手工簽全名。伴隨癥狀：時(shí)間、部位、性質(zhì)及其與主要癥狀的關(guān)系，應(yīng)說(shuō)明有診斷意義的陰性癥狀。⑦專(zhuān)科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。陳述者（簽名）欄，系指醫(yī)務(wù)人員病史書(shū)寫(xiě)完畢后，征得陳述者對(duì)已書(shū)寫(xiě)的（共幾頁(yè)）病史內(nèi)容（不包括體格檢查部分）認(rèn)同無(wú)誤時(shí)，請(qǐng)陳述者簽名及注明時(shí)間，表示已經(jīng)其確認(rèn)。如入院后已書(shū)寫(xiě)了住院志，不必書(shū)寫(xiě)此記錄，但需書(shū)寫(xiě)出院記錄和首程。首次病程記錄的要求及內(nèi)容首次病程記錄，指對(duì)患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師是指在本院具有合法執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)于入院后8小時(shí)內(nèi)完成（急診手術(shù)病例，術(shù)前必須完成首次病程記錄）。治療計(jì)劃：簡(jiǎn)明記錄治療原則，擬進(jìn)行的主要治療方案、可能施行的手術(shù)方案及主要藥物等。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。其“討論意見(jiàn)”欄簡(jiǎn)明扼要記錄參加討論人員的主要意見(jiàn)以及最終診斷、治療意見(jiàn)。交（接）班記錄應(yīng)記錄在病程記錄中。格式同出院記錄，將出院醫(yī)囑改換診療計(jì)劃。搶救記錄內(nèi)容包括病情發(fā)作情況、演變，治療措施，效果，相關(guān)檢查結(jié)果，主持搶救的醫(yī)師等。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)．前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。術(shù)前討論要求另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，于術(shù)前完成。填寫(xiě)時(shí)，其癥狀與體征及病史，陽(yáng)性可用“+”表示，陰性可用“—”表示。手術(shù)總時(shí)間以手術(shù)劃刀時(shí)間到縫完皮膚的時(shí)間計(jì)算為準(zhǔn)。麻醉記錄的主觀部分包括麻醉總結(jié)、蘇醒評(píng)估、術(shù)后隨訪。特殊情況下由第一助手醫(yī)師書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容及說(shuō)明l、術(shù)后首次病程記錄是指由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)書(shū)寫(xiě)完成的病程記錄，應(yīng)記錄在病程記錄中，但應(yīng)居中注明“術(shù)后首次病程記錄”之標(biāo)題。委托書(shū)適用于患者本人，不能或者不愿意親自簽署知情同意書(shū)的情況，以及因保護(hù)性醫(yī)療措施而尚不宜與具有完全民事行為能力的患者本人談話(huà)及簽署知情同意書(shū)的情況。常規(guī)談話(huà)方式：如系《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》明確規(guī)定的談話(huà)簽字人，可直接與責(zé)任人談話(huà)。后者需經(jīng)該未成年人住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)同意。出院記錄應(yīng)客觀、簡(jiǎn)明的反映患者住院期間的檢查、診斷、治療及療效、搶救經(jīng)過(guò)等。死亡記錄根據(jù)其家屬要求，如醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)等可復(fù)制給死亡患者近親屬。要求在患者死亡后一周內(nèi)完成。醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師簽全名，無(wú)處方權(quán)的醫(yī)師（包括實(shí)習(xí)醫(yī)生和試用期醫(yī)師）開(kāi)醫(yī)囑時(shí)，由帶教醫(yī)師審查后簽名于斜線前面（如帶教醫(yī)師簽名／實(shí)習(xí)醫(yī)生簽名）。凡取消醫(yī)囑的，應(yīng)在病程記錄中記錄原因。長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容包括醫(yī)囑起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。附：（1）順序 ①XX科常規(guī)護(hù)理 ②護(hù)理級(jí)別③飲食種類(lèi)（普食、流質(zhì)。⑤一次臨時(shí)執(zhí)行完成的開(kāi)臨時(shí)醫(yī)囑，一次以上的開(kāi)長(zhǎng)期醫(yī)囑。申請(qǐng)檢查的部位、目的和特殊要求要注明。各種檢查報(bào)告單，均須核對(duì)無(wú)誤后及時(shí)發(fā)出。第五條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。第三十條門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄或復(fù)診病歷記錄。第十七條住院志是指：患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。與本次疾病雖無(wú)密切關(guān)系、