【正文】 民族醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由有關(guān)省、自治區(qū)、直轄市中醫(yī)藥行政管理部門依據(jù)本規(guī)范另行制定。 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 第四章 打印病歷內(nèi)容及要求 第三十二條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷 (如 Word文檔、 WPS文檔等 )。需要取消時，應(yīng)當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。 科別： 主管醫(yī)師簽名： 護士 簽發(fā) 患方簽名： 年 月 日 時 …………………………………………………………………………………………………………….. 病危 (重 )通知書（存根） 我科患者： 性別： 年齡： 住院號： 目前診斷： ，因病情危（重），已告知家屬， 家屬愿意配合醫(yī)院盡力搶救治療，并簽字為憑。 輸血治療知情同意書 患者姓名： 性別： 年齡： 科別： 床號： 住院號： 診斷： 輸血指征： 擬輸血成份： 輸血前有關(guān)檢查結(jié)果： 輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果： 我（患者）已理解輸血的必要性和可能發(fā)生的不良后果及輸血的風(fēng)險，我本 人 輸血治療，愿意承擔輸血治療的相關(guān)風(fēng)險。 病重（病危）患者護理記錄 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 第二十四條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。 死亡討論記錄 討論日期： 討論地點： 主持人： 參加人員：（姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)） 發(fā)言人：（每個人的具體討論意見） 經(jīng)治醫(yī)師姓名（職稱）：匯報病情特點、診治經(jīng)過及搶救情況等。 :20 麻醉術(shù)后訪視記錄 患者姓名、性別、年齡、科別、住院號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、 清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄。 手術(shù)清點記錄 應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號 (或病案號 )、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。 麻醉記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。 醫(yī)師簽名： 格式舉例 : 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 (十二 )術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。 內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。 :25 搶救記錄 患者于 …(何時、應(yīng)當具體到分鐘 )..發(fā)生”病情變化情況”，給予 ……措施 .. 搶救治療， XX（上級）醫(yī)師指示 ….，經(jīng)搶救 /治療后 ……（結(jié)果） .…。 醫(yī)師簽名： 格式舉例 : 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 (七 )階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。 :00 交班記錄 患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、交班日期、入院情況、入院 診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項。 主治醫(yī)師簽名 /書寫醫(yī)師簽名： 格式舉例 : 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 (四 )疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。若變更治法及及藥，則要求有理有據(jù)。對病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。 ：應(yīng)當在對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征 ,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 XXXXXXXX醫(yī)院 24小時內(nèi)入出院記錄 科室 : 住院號 : 姓名： 性別： 年齡： 職業(yè)： 入院時間： 年 月 日 時 分； 出院時間： 年 月 日 時 分； 主訴： 入院情況： 入院診斷： 診療經(jīng)過： 出院診斷： 出院情況： 出院醫(yī)囑： 主治醫(yī)師： 住院醫(yī)師簽名： 格式舉例 : 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 第二十一條 患者入院不足 24小時死亡的，可以書寫 24小時內(nèi)入院死亡記錄。 ?？魄闆r :應(yīng)當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 (八 )?？魄闆r應(yīng)當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 (五 )個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。 ? 2．主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后 24小時內(nèi)完成； 24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后 24小時內(nèi)完成， 24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后 24小時內(nèi)完成。搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。 診斷； 上次已確診的，如無變更，可不再寫診斷。重要病情要有交代病情的記錄及患者或家屬的意見，必要時須有患者或家屬的簽字認可。 門診初診病歷記錄 主訴： 要求同住院記錄。 包括常規(guī)診療同意書、醫(yī)患談話記錄單、住院期間離院責任書、委托責任書、其他告知文書等 ,及是否同意某種檢查或治療 ,患者簽名 應(yīng)有病程記錄證明”患者因病無法簽字” . 應(yīng)有病程記錄證明其法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字 . 應(yīng)記錄 :”因保護性醫(yī)療” ,向患者近親屬告知病情 ,是否同意治療或檢查 ?簽名 慎用 !應(yīng)仔細核實 . 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 第二章 書寫內(nèi)容及要求 第十二條 門 (急 )診病歷 內(nèi)容包括 門 (急 )診病歷首頁 (門 (急 )診手冊封面 )、病歷記錄、化驗單 (檢驗報告 )、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。 主要指門（急）診病歷和處方 病歷內(nèi)容完整，病歷資料完整；禁止不規(guī)范書寫與用語 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 第五條 病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 在總結(jié)各地 《 規(guī)范 》 執(zhí)行情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合當前醫(yī)療機構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢和新特點，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局對 《 規(guī)范 》 進行了修訂，制定了 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 。現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。 第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，中醫(yī)術(shù)語的使用依照相關(guān)標準、規(guī)范執(zhí)行。 要求按規(guī)范的格式書寫 無審簽，為非法執(zhí)業(yè)包括 :實習(xí)、見習(xí)、進修醫(yī)務(wù)人員和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 . 醫(yī)務(wù)科應(yīng)有備案 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用 24小時制記錄。 第十三條 門 (急 )診 病歷首頁 內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 現(xiàn)病史； 圍繞主訴闡明本次疾病發(fā)生的時間、主要病情變化、來院之前的診治經(jīng)過及目前情況等。 4．飲食起居宜忌、護理原則、隨診及復(fù)診要求等。 治療處理意見； 中醫(yī)治療（方劑、中成藥、非藥物治療） 西醫(yī)診療方案 3．有創(chuàng)檢查須簽署知情同意書。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。 經(jīng)治醫(yī)師必須有執(zhí)業(yè)資格。 ? 3．伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 ：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。 體格檢查必須全面，不能漏項！ 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 (九 )輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。 輔助檢查 初步診斷 : 醫(yī)師簽名 : 格式舉例 : 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 第二十條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過 (搶救經(jīng)過 )、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 ): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。對病情穩(wěn)定的患者，至少 3天記錄一次病程記錄。詳細記錄診療操作的情況（如骨穿、胸穿等） 醫(yī)師簽名 : 格式舉例 : 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 (三 )上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。 醫(yī)師簽名： :00 接班記錄 患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、接班日期、入院情況、入院 診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、接班診療計劃。 階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。（每個） 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱。 申請會診記錄應(yīng)當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。 咸寧市中醫(yī)醫(yī)院 麻醉記錄單 科別 : 床號 : 住