【正文】 第四章 其它第三十四條住院病案首頁應當按照《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁的通知》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2001〕6號）的規(guī)定書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。第二十九條 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。（十三）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。（七）階段小結(jié)：是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、討論意見等。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。第二十三條病程記錄的要求及內(nèi)容。第十九條再次或多次入院記錄：是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。（六）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。（一）患者一般情況內(nèi)容：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳術(shù)者。第十四條門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。第七條病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。第五篇：病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范（試行）第一章 基本要求第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第三十條 醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。第二十三條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。）如果初步診斷由多項時，應選擇好第一診斷，分清楚次，按順序排列。八、?？魄闆r?？魄闆r是根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。如腦出血、高血壓、病例遺漏、心臟、血管體檢，腹水病人未測腹圍均屬遺漏重要內(nèi)容（重大缺陷）。六、家族史包括父母、兄弟姐妹、配偶和子女健康狀況。手術(shù)史應記清楚因何種疾病接種何種手術(shù)、手術(shù)的日期、手術(shù)的結(jié)果。描述要準確，用詞要恰當，語言要精煉，力求客觀，如實記載，不得加以主觀揣測或評論。如是外院所做的，無論是病人所持的書面材料還是口述提供的材料、均需加引號（“”）以便與本院的資料相區(qū)別。內(nèi)容包括發(fā)?。ㄇ闆r），主要癥狀特點及其變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后的診療經(jīng)過及結(jié)果，睡眠和飲食等一般情況變化以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。但隨著醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展，有的患者在健康檢查時發(fā)現(xiàn)了異常，而此時患者確實無臨床癥狀，也可以用異常的檢查結(jié)果作為主訴。（八）增加并明確規(guī)定了“輸血（血制品—――白蛋白）治療知情同意書”。（四）對手術(shù)同意書、特殊檢查、特殊治療同意書的新規(guī)定：對手術(shù)同意書、特殊檢查、特殊治療同意書的書寫內(nèi)容和簽字對象進行了明確而具體的規(guī)定。術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后及時完成。上級醫(yī)師首次查房記錄應當在患者入院48小時內(nèi)完成。⑧入院時診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院時間延長，病情逐漸明朗，診斷也明確；此時，可在病程記錄中記錄修正診斷或補充診斷內(nèi)容。應分類按時間順序記錄。規(guī)定了書寫病歷的用筆顏色。（二）病歷書寫的基本要求：（略）（三）打印病歷的內(nèi)容和要求：打印病歷是指運用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如word文檔，wps文檔）。準確“準確”就是要求臨床醫(yī)師從病人提供的大量關(guān)于疾病的陳述語言中找出與本次患病有關(guān)的內(nèi)容，并進行加工和提煉（所謂去粗取精，去偽存真）。它涉及作者的方方面面，如工作態(tài)度責任心、醫(yī)學專業(yè)水平、臨床實踐經(jīng)驗、書面表達能力、文字修養(yǎng)、法律意識，對有關(guān)病歷書寫規(guī)章制度的理解和執(zhí)行情況等等。病歷不但真實地反映患者的病情，也直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，學術(shù)水平和管理水平。第七條：上級醫(yī)師有審查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷的責任。第二條：病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動所獲得的資料，并對這些資料進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。附錄部分包括藥代動力學符號注釋；處方常用拉丁文縮寫；部分生使用說明、總論、各論、附錄和索引等物醫(yī)學英文縮寫；藥物的妊娠安全性分類；兒童藥物劑量計算；抗菌藥物在特殊人群中的部分組成。、關(guān)系人簽字的，應提供什么？授權(quán)人的授權(quán)委托書、身份證明及被委托人的身份證明，并提供身份證明的復印件。其內(nèi)容包括？簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署 是否同意輸血 的醫(yī)學文書。、月、日、時、分。，應注明修改時間，同時由修改人簽名確認。 ... / ，醫(yī)療付費方式有（C）項可以選擇。“” （） __ [ ] ，應由經(jīng)治醫(yī)生審修，并在實習醫(yī)師名字（C）簽名。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。（24小時）（）、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。（√），可以采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（√），每天至少一次。（√）、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術(shù)后12小時內(nèi)完成。 （D）內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。在填寫住院病案首頁入院病情時應選擇（A） ，凡欄目中有“□”的，應當在“□”內(nèi)填寫適當阿拉伯數(shù)字。，以確保病歷文書的法律效力?！恫v書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署 是否同意麻醉意見 的醫(yī)學文書。其內(nèi)容包括？既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。？接診醫(yī)師對患者的病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后，對患者病情提出的初步的、意向性的診療方案，是三級檢診的最初環(huán)節(jié)，對患者的后續(xù)診療影響很大，直接體現(xiàn)接診醫(yī)師的診療思路。各論在各章節(jié)起始，針對該類藥物或個別藥物品種在作用或人民衛(wèi)生出版社 定應用方面的共性和特性，并結(jié)合與該類藥有關(guān)疾病關(guān)系密切的選藥、用藥、不良反應等問價：該書是根據(jù)《國家基本藥物目錄題進行簡明扼要、突出重點地敘述。新《規(guī)范》自對2010年3月1日起施行。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征和疾病名稱可以使用外文。例如：2011年7月11日下午3點8分，可寫成：20110711，15:08。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，也是提高臨床醫(yī)師業(yè)務水平的重要途徑?？陀^以病史上來說，應當盡可能地根據(jù)病人描述的本來意思書寫；從體征上來說，應該是醫(yī)師親自檢查所感受到的一切陽性體征和重要的陰性結(jié)果。完整指臨床在詢問病史時要詳細，體格檢查時要周全，不可遺漏。打印病歷在編輯過程中應當按照權(quán)限要求及時進行修改，（而不是等到病人要出院時才打印簽名了事）。③體格檢查中的“肛門、直腸、外生殖器”不作為必查項目，醫(yī)師可根據(jù)情況決定是否檢查和記錄。對其既往史、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史的要求同入院記錄。再次或多次入院記錄由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師于患者入院24h內(nèi)完成；24h入出院記錄應當在患者出院后24h內(nèi)完成，24h入院記錄應當在患者死亡24小時內(nèi)完成。病重患者至少2d一次病程記錄；病情穩(wěn)定患者，至少3d一次病程記錄；病情穩(wěn)定的慢性病患者，可5d一次記錄。（實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師不具備書寫資格）1會診和會診記錄：對會診時間的規(guī)定：常規(guī)會診意見和記錄應當由參加會議的醫(yī)師在會診單發(fā)出24小時內(nèi)完成；急診會診時應會診醫(yī)師應當在會診單發(fā)出10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后立即完成會診記錄。收到報告單的24h內(nèi)按要求分類帖入病歷的“實驗室報告粘貼單”內(nèi)。主訴應能確切地反映疾病的本質(zhì)，能夠?qū)С龅谝辉\斷。在描述時，盡可能明確，避免使用“數(shù)天”這種含糊不清的概念。診療經(jīng)過及結(jié)果：發(fā)病后曾經(jīng)接受的檢查與治療經(jīng)過。（二）注意事項：現(xiàn)病史是入院記錄的核心部分，內(nèi)容要求全面、完整、系統(tǒng)。（共72頁）完整病歷（大病歷）還包括系統(tǒng)回顧，9個系統(tǒng)有關(guān)癥狀疾病按順序。閉經(jīng)者應記錄末次月經(jīng)時間、月經(jīng)量、色澤、性狀、有無痛經(jīng)、血塊、白帶狀況。（二）書寫注意事項：體格檢查應當按系統(tǒng)（從頭到足）順序書寫。例如在體檢中出現(xiàn)：“進食時胸骨后疼痛明顯”，“極度乏力”等等。九、輔助檢查（略）十、病歷摘要（略）僅住院病歷（大病歷）才寫病歷摘要，入院記錄可不寫。十三、結(jié)束語第四篇：病歷書寫基本規(guī)范血液科病歷書寫基本規(guī)范第一章 基本要求第一條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。(十一)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。病重(病危)患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。醫(yī)囑不得涂改。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。第三十四條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。通用的外文縮寫和無正式