【正文】 臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。手術護理記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。（十一）術前討論記錄：是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作討論的記錄。內(nèi)容包括：病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等。（六）轉科記錄：是指患者住院期間需根轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室或轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。內(nèi)容包括：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。由醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫。第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。應當寫明日期，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。與本次疾病雖無密切關系、但仍需治療的其它疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。第十七條住院志是指：患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。第三十條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄或復診病歷記錄。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。第五條病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。各種檢查報告單，均須核對無誤后及時發(fā)出。申請檢查的部位、目的和特殊要求要注明。⑤一次臨時執(zhí)行完成的開臨時醫(yī)囑，一次以上的開長期醫(yī)囑。附：（1）順序 ①XX科常規(guī)護理 ②護理級別③飲食種類（普食、流質(zhì)。長期醫(yī)囑內(nèi)容包括醫(yī)囑起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。凡取消醫(yī)囑的，應在病程記錄中記錄原因。醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師簽全名，無處方權的醫(yī)師（包括實習醫(yī)生和試用期醫(yī)師）開醫(yī)囑時，由帶教醫(yī)師審查后簽名于斜線前面（如帶教醫(yī)師簽名／實習醫(yī)生簽名）。要求在患者死亡后一周內(nèi)完成。死亡記錄根據(jù)其家屬要求，如醫(yī)保報銷等可復制給死亡患者近親屬。出院記錄應客觀、簡明的反映患者住院期間的檢查、診斷、治療及療效、搶救經(jīng)過等。后者需經(jīng)該未成年人住所地的居民委員會、村民委員會同意。常規(guī)談話方式：如系《病歷書寫基本規(guī)范》明確規(guī)定的談話簽字人，可直接與責任人談話。委托書適用于患者本人，不能或者不愿意親自簽署知情同意書的情況，以及因保護性醫(yī)療措施而尚不宜與具有完全民事行為能力的患者本人談話及簽署知情同意書的情況。術后首次病程記錄內(nèi)容及說明l、術后首次病程記錄是指由參加手術的醫(yī)師在患者術后即時書寫完成的病程記錄，應記錄在病程記錄中，但應居中注明“術后首次病程記錄”之標題。特殊情況下由第一助手醫(yī)師書寫時，應有手術者簽名。麻醉記錄的主觀部分包括麻醉總結、蘇醒評估、術后隨訪。手術總時間以手術劃刀時間到縫完皮膚的時間計算為準。填寫時，其癥狀與體征及病史，陽性可用“+”表示，陰性可用“—”表示。術前討論要求另頁書寫，于術前完成。內(nèi)容包括簡要病情、術．前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。搶救記錄內(nèi)容包括病情發(fā)作情況、演變，治療措施，效果，相關檢查結果，主持搶救的醫(yī)師等。格式同出院記錄，將出院醫(yī)囑改換診療計劃。交（接）班記錄應記錄在病程記錄中。其“討論意見”欄簡明扼要記錄參加討論人員的主要意見以及最終診斷、治療意見。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院24小時內(nèi)完成。治療計劃：簡明記錄治療原則，擬進行的主要治療方案、可能施行的手術方案及主要藥物等。首次病程記錄的要求及內(nèi)容首次病程記錄，指對患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師是指在本院具有合法執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書寫的第一次病程記錄，應于入院后8小時內(nèi)完成（急診手術病例，術前必須完成首次病程記錄）。如入院后已書寫了住院志，不必書寫此記錄，但需書寫出院記錄和首程。陳述者（簽名）欄，系指醫(yī)務人員病史書寫完畢后，征得陳述者對已書寫的（共幾頁）病史內(nèi)容（不包括體格檢查部分）認同無誤時，請陳述者簽名及注明時間，表示已經(jīng)其確認。⑦專科情況應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。伴隨癥狀：時間、部位、性質(zhì)及其與主要癥狀的關系，應說明有診斷意義的陰性癥狀。1打印病歷應符合“醫(yī)療文書書寫規(guī)范” 要求，按照現(xiàn)行書寫要求打印，簽名在打印名字后應用手工簽全名。醫(yī)師查房記錄的要求：主治醫(yī)師查房記錄應于患者入院后24小時內(nèi)完成。病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。應簡要記錄搶救過程中上級醫(yī)師、會診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關診治意見落實情況、療效等，會診醫(yī)師應自行書寫會診搶救意見并簽名。（七）門（急）診留觀記錄：應在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，包括時間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由護士或者醫(yī)師書寫并簽名。診斷尤變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。（六）醫(yī)師簽名：應當簽全名，書寫工整規(guī)范、字跡清晰。（三）輔助檢查結果：記錄患者就診前在其它醫(yī)療機構或者本醫(yī)療機構已行的檢查，記錄應包括醫(yī)院名稱、檢查時間、項目、檢查編號（如CT、病理檢查）、結果、有無報告單等。填寫包括：有過敏史的填寫過敏藥物名稱或者藥物不詳；無過敏史的填寫“無過敏史”字樣。病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。記錄搶救時間應當具體到分鐘。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內(nèi)完成。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第八條 病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。如初步診斷為多項時，應當主次分明。第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。：提出具體的檢查及治療措施安排。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。會診記錄應另頁書寫。（十二）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。（十九）麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。第四章 打印病歷內(nèi)容及要求第三十一條 打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。第二篇：病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范門（急）診病歷書寫規(guī)范一、門（急）診病歷基本要求門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機構門（急）診就醫(yī)過程中，醫(yī)務人員對患者診療活動的記錄。書寫過程中出現(xiàn)錯字、錯句時，應當按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽署名字和時間。（二）急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。每種藥物或者療法各寫一行。（三）同一疾病復診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。（六）知情同意書：可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或者續(xù)頁上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應病情記錄下方的空白處。搶救措施系指搶救過程中所運用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按壓、輸血、補液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強心劑、呼吸機、除顫機應用等，應說明，采用相應措施的理由，療效等。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。實習醫(yī)務人員和試用期醫(yī)務人員，以及尚未取得合法執(zhí)業(yè)權利的進修醫(yī)務人員，只能書寫“日常病程記錄”，且需上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。若簽字人是文盲的可按手印代替認同（右手拇指，缺右拇指用左拇指，蓋后應標明）。②主訴：應以專業(yè)術語，不超過20字精煉綜合患者住院的主要癥狀、病變部位、性質(zhì)及時間，癥狀一般不宜使用病名或診斷性名詞，但同一種疾病反復入院或腫瘤患者反復入院放、化療除外。⑤個人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。⑩書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。如入院后已書寫了住院志，不必書寫此記錄，但應書寫死亡記錄。病理診斷明確者、癌癥患者反復化療者無需鑒別診斷。日常病程記錄內(nèi)容應包括：患者自覺癥狀，情緒變化，心理狀態(tài)，睡眠，飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生及進一步詢問到的重要病史亦應記人；對各項化驗與特殊檢查陽性結果或者是與鑒別診斷有價值的陰性結果進行分析、判斷?；颊呷朐?8小時之內(nèi)必須有醫(yī)療組高級職稱醫(yī)師查房，患者入院時有高級職稱醫(yī)生直接書寫首次病程記錄的，可視為上級醫(yī)師查房記錄，但必須在“記錄時間”后面注明其技術職務。交（接）班記錄內(nèi)容及說明l、交（接）班記錄是患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。轉科記錄應記錄在病程記錄中，不必另頁書寫。搶救記錄內(nèi)容及說明搶救記錄，應由經(jīng)治醫(yī)師及時記錄，如來不及記錄時應在搶救完成后6小時內(nèi)據(jù)實補記，含其他專業(yè)或醫(yī)療機構參加搶救人員的記錄，并將其醫(yī)療機構名稱或職稱并加以注明。會診結束后經(jīng)治醫(yī)師及時向患者或近親屬告知其病情和新的診療意見。術前討論記錄格式及說明l、對中、大型手術或者是因患者病情較重或手術難度較大的，要進行術前討論并有記錄。麻醉術前訪視單格式及說明由麻醉醫(yī)師術前訪視病人時填寫。血壓、心率、呼吸頻率曲線的繪制要求：按照麻醉單上的符號認真地繪制血壓、心率、呼吸頻率曲線。麻醉記錄分麻醉記錄單（客觀部分）和麻醉記錄（主觀部分）另頁書寫。要求同麻醉記錄單一起歸檔。③術畢時患者情況，術中用藥及輸血、輸液、麻醉效果。術后連續(xù)二天應有病程記錄。委托人如為2人的，其中任何人單獨或共同簽署知情同意書，均視為有效。（2）患者為未成年人，其父母是法定代理人。住院病人進行“病理穿刺”或請他科進行“氣管切開”、“胃鏡”等檢查和治療時，進行知情談話、簽署知情同意書