20xx版山東省中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求理解-免費(fèi)閱讀
【正文】 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 系統(tǒng)回顧、病歷摘要。檢查結(jié)果互認(rèn)制度：凡被列入全省“一單通”的實(shí)驗(yàn)室本認(rèn)可專(zhuān)業(yè)的檢驗(yàn)項(xiàng)目報(bào)告，未超出該檢驗(yàn)項(xiàng)目周期性變化規(guī)律所允許的時(shí)間，在不影響正常診斷治療，檢驗(yàn)單據(jù)及復(fù)印件有能隨同病歷保存的情況下，予以認(rèn)可；凡拍攝部位正確、質(zhì)量可靠、達(dá)到診斷要求的影像學(xué)資料，予以認(rèn)可，病情穩(wěn)定無(wú)變化者，不再重新做檢查，可做出診斷結(jié)論納入病歷。（死亡者，記錄死因及年齡；遺傳疾病者，記錄三代家庭成員、畫(huà)家系圖譜）。內(nèi)容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等 。 4）發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。 簡(jiǎn)明扼要，高度概括，一般不超過(guò)20個(gè)字，導(dǎo)出第一診斷. 一般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱(chēng)或輔助檢查結(jié)果。即可完成；急診、搶救時(shí)間到分鐘；標(biāo)注頁(yè)碼。在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。中醫(yī)望、聞、切診的情況，應(yīng)認(rèn)真記錄。 第三章 入院記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式第一節(jié) 入院記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式1．入院記錄由住院醫(yī)師親自書(shū)寫(xiě)，不得由實(shí)習(xí)醫(yī)師代筆。o ③入院后先試產(chǎn)，后行剖宮產(chǎn)時(shí)：先按經(jīng)陰道分娩者書(shū)寫(xiě)相關(guān)病歷內(nèi)容，確定行剖宮產(chǎn)后按①、②二種形式之一書(shū)寫(xiě)。 o (2) 明確了知情同意書(shū)上醫(yī)方、患方的簽名資格和順序。明確要求申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。o (2) 增加了“擬診討論”名詞。o (2) 體格檢查中的肛門(mén)直腸、外生殖器不作必查項(xiàng)目，根據(jù)患者情況必要時(shí)檢查并記錄。o 2．“住院志”更名為“入院記錄”、“住院病歷”（俗稱(chēng)大病歷）更名為“入院病歷”。 2010版中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 與2002版要求不同之處 o 病歷書(shū)寫(xiě)基本要求方面的不同 o 病歷格式和內(nèi)容方面的不同病歷書(shū)寫(xiě)基本要求方面的不同o 1．病歷書(shū)寫(xiě)的原則增加了“規(guī)范”二字。o 24．麻醉術(shù)前訪視記錄由麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施前完成。搶救記錄因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診治情況確定，病危患者應(yīng)每天一次、病重者2～3天、一般患者應(yīng)每周1～2次。o 5．24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。第一章 病歷書(shū)寫(xiě)基本要求o 9．病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。第一章 病歷書(shū)寫(xiě)基本要求o 5．病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。在發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，病歷還是解決醫(yī)療爭(zhēng)議、判定法律責(zé)任的必備證據(jù)。病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。 門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求，5條o 第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求，15條o 第四章一份病歷寫(xiě)得好與不好，一看是否“規(guī)范”，二看“內(nèi)涵質(zhì)量”。o 病歷可以反映社會(huì)歷史各個(gè)階段醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展水平，從一個(gè)側(cè)面反映當(dāng)時(shí)的社會(huì)面貌。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。一般時(shí)間記錄年、月、日、時(shí)，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需記錄至分鐘?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。o 6．首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。o 12．對(duì)疑難、危重病例，必須有科主任或具有副主任醫(yī)師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時(shí)查房并記錄。o 18．有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。o 25．麻醉記錄由麻醉醫(yī)師在麻醉結(jié)束后完成。即由“病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整”改為“病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”?！笆中g(shù)護(hù)理記錄”更名為“手術(shù)清點(diǎn)記錄”。o (3) 入院記錄中的輔助檢查應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果。o (3) 診斷明確者可以不寫(xiě)鑒別診斷。o 13．所有的病例討論記錄（疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄）需有記錄者和主持人雙簽名?；挤讲粌H簽名，而且需簽署意見(jiàn)。 病歷格式和內(nèi)容方面的不同o (3)對(duì)行引產(chǎn)者：按一般住院病歷格式及內(nèi)容書(shū)寫(xiě)。要求每份住院病案中均要有“入院記錄”。如因新發(fā)疾病而再次住院，則需按入院記錄的要求及格式書(shū)寫(xiě)。如已書(shū)寫(xiě)完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書(shū)寫(xiě)格式書(shū)寫(xiě)相關(guān)病歷內(nèi)容。 初診診療意見(jiàn)：診查措施及結(jié)果用藥名稱(chēng)、用法、用量病假診斷、診斷證明書(shū)注意事項(xiàng)：生活、飲食、休息、用藥、預(yù)約、隨訪疫情上報(bào)知情同意情況：在病歷注明意見(jiàn)“同意手術(shù)治療、拒絕手術(shù)治療、選擇保守治療”等并簽名，或簽署同意書(shū)；三次不能確診者，應(yīng)請(qǐng)求門(mén)診會(huì)診或收入院；凡請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的事項(xiàng)、上級(jí)醫(yī)診查過(guò)程及意見(jiàn)，要記錄； 急診留觀記錄：是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。特殊情況下可用疾病名、體格檢查、化驗(yàn)結(jié)果為主訴。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。與本次疾病無(wú)緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。（6）體格檢查：按照系統(tǒng)、檢查順序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。（9）初步診斷： 指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。 呼吸、
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