最全最佳中醫(yī)病歷書寫模板匯總doc-免費閱讀
【正文】 段落為：固定值20磅， 頁面設(shè)置為： X 26厘米， 頁邊距：， 病歷中需要另頁書寫的記錄如下：1. 麻醉記錄2. 手術(shù)記錄3. 手術(shù)安全核查記錄4. 出院記錄5. 死亡記錄6. 手術(shù)同意書7. 麻醉同意書8. 輸血治療同意書9. 特殊檢查治療同意書10. 病危通知書11. 內(nèi)窺鏡、介入治療等有創(chuàng)操作記錄（除外胸穿、腰穿等）12. 麻醉術(shù)前訪視記錄13. 會診記錄。因患者年齡偏大，術(shù)中、術(shù)后注意觀察生命體征變化，注意加強營養(yǎng)支持。 西醫(yī)診斷：消化道出血 (1)胃癌？ (2)胃潰瘍？診療經(jīng)過: 經(jīng)內(nèi)科保守治療病情無好轉(zhuǎn)，3天前經(jīng)胃鏡證實為胃癌（腺癌、潰瘍型）。因間歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3個月，于20100228收住消化科。皮膚粘膜蒼白，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及。中醫(yī)四診：神清、神可，面色如常，形態(tài)自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。因間歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3個月于20100228入住我院消化科。診治經(jīng)過：入院后查T：℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側(cè)鼻唇溝稍變淺。于入院前1天患者再次出現(xiàn)頭昏，頭昏較前有所加重，呈持續(xù)性頭昏，伴頭頂部脹痛。 。西醫(yī)診斷：（極高危組）。之后患者又求治于安順市人民醫(yī)院行頭顱CT檢查均診斷為：腦梗塞。最后診斷：中醫(yī)：眩暈痰濁上蒙。頭顱CT平掃示：“”。，治以燥濕祛痰、健脾和胃為法，具體藥物組成如下：半夏15g 白術(shù)15g 天麻10g 陳皮15g 砂仁10g石菖蒲15g 竹茹10g 茯苓15g 黃芩10g 柴胡15g黨參20g 麥冬20g 大棗10g 水煎服，每日一劑，請示上級醫(yī)生查房。查體：左側(cè)鼻唇溝變淺。舌淡紅，苔白膩，脈滑。：T：℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側(cè)鼻唇溝稍變淺。：，慢性起病，病程為6年，患腦梗塞3年，于安順市人民醫(yī)院及石阡縣人民醫(yī)院行頭顱CT檢查均診斷為：“腦梗塞”。肛門及外生殖器未查，脊柱無后突、側(cè)突畸形，腰椎各椎體棘突壓痛明顯，雙下肢無水腫，各關(guān)節(jié)活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。家族史：否認家族內(nèi)類似疾病及遺傳病病史。今為求系統(tǒng)治療故特求治于我院，于門診測量血壓為：“170／100mmHg”，以“高血壓病3級極高危組”收入我科。 現(xiàn)病史：患者于入院前6年，無明顯誘因出現(xiàn)頭昏，為持續(xù)性頭昏，以中下午時明顯，感疲倦，無暈厥、昏迷等癥狀。以上3年來呈反復(fù)發(fā)作。個人史：出生于原籍未到外地久居，無近期疫區(qū)涉足史，平素生活規(guī)律，無煙酒不良嗜好，無其他特殊不良嗜好。頸軟，雙側(cè)頸靜脈無怒張氣管居中，雙側(cè)胸廓對稱無畸形，肋間隙無增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、細濕性啰音。西醫(yī)診斷：（極高危組）。無暈厥，昏迷，無耳鳴，無視物旋轉(zhuǎn)等癥狀。： 中醫(yī)辯證：老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之勞倦內(nèi)傷，損傷脾胃，健運失司，以致水谷不化精微，聚濕生痰，痰濕中阻，濁陰不降，引起眩暈。以“反復(fù)頭昏、頭脹”為主要癥狀，入院時查體：Bp：170／90mmHg，故可以診斷。西醫(yī)鑒別診斷：：此病常有慢性腎炎等作為基礎(chǔ)疾病，但患者無以上基礎(chǔ)疾病，故可以排除。入院診斷：中醫(yī)：眩暈痰濁上蒙。請示葉發(fā)東主治醫(yī)師后，故辦理出院手續(xù)。以上癥狀出現(xiàn)以來患者求治于石阡縣人民醫(yī)院，測量血壓180mmHg，診斷為高血壓病，給予開具降壓藥口服具體藥物患者敘述不詳，后患者頭昏癥狀緩解。納眠一般，二便調(diào)。入院后予硝酸甘油擴張小動脈減輕心臟壓力負荷降壓，卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽堿營養(yǎng)腦細胞，注射用血栓通改善循環(huán)
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