20xx版山東省中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求理解(已修改)
2025-08-17 00:21 本頁(yè)面
【正文】 2010版山東省中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求理解主要內(nèi)容o 《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕29號(hào)）共有5章，39條。o 第一章 基本要求，11條o 第二章 門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求，5條o 第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求，15條o 第四章 打印病歷內(nèi)容及要求 ，3條o 第五章 其他，5條 主要內(nèi)容o 《山東省中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010年版）》共有10章o 第一章 病歷書(shū)寫(xiě)基本要求 o 第二章 門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)要求及格式 o 第三章 入院記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式 o 第四章 病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式 o 第五章 知情同意書(shū) o 第六章 處方、醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告單及體溫單書(shū)寫(xiě)要求及格式 o 第七章 住院病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)要求及格式 o 第八章 中醫(yī)專(zhuān)科病歷書(shū)寫(xiě)重點(diǎn)要求 o 第九章 中醫(yī)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求及格式 o 第十章 病案（病歷）管理與質(zhì)量控制 主要內(nèi)容o 第一章 病歷書(shū)寫(xiě)基本要求o 第二章 門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)要求及格式 o 第三章 入院記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式 o 第四章 病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式o 第六章 處方、醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告單o 第七章 住院病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)要求及格式 o 第十章 病案（病歷）管理與質(zhì)量控制 第一章 病歷書(shū)寫(xiě)基本要求o 病歷的定義：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。 o 中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)，是指中醫(yī)藥醫(yī)務(wù)人員通過(guò)望、聞、問(wèn)、切及查體、輔助檢查，進(jìn)行診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第一章 病歷書(shū)寫(xiě)基本要求o 病歷和病案的概念：目前公認(rèn)的概念是從病歷資料建立之時(shí)起到整理歸檔之前稱(chēng)為病歷；病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔即成為病案。o 書(shū)寫(xiě)病歷是臨床實(shí)踐中一項(xiàng)十分重要的工作。書(shū)寫(xiě)完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。一份病歷寫(xiě)得好與不好，一看是否“規(guī)范”，二看“內(nèi)涵質(zhì)量”。通過(guò)一份病歷可以看出書(shū)寫(xiě)者的工作態(tài)度、責(zé)任心、醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、書(shū)面表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律意識(shí)、對(duì)有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)章制度的理解、執(zhí)行情況等。 第一章 病歷書(shū)寫(xiě)基本要求病歷的價(jià)值o 病歷記錄了患者在醫(yī)院就診過(guò)程中疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程，是患者的健康檔案，涉及患者的健康狀況、民事權(quán)利、個(gè)人隱私等信息。o 病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的病情實(shí)施檢查、診斷和治療等醫(yī)療行為的詳細(xì)記錄，反映醫(yī)療工作的實(shí)際情況；通過(guò)病歷可以了解醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平和診療活動(dòng)行為。o 病歷直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平；不但為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理、政府決策提供重要醫(yī)療信息。o 病歷是臨床教學(xué)實(shí)例教材，是臨床科研研究資料，是醫(yī)院管理基礎(chǔ)信息資源，是衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)的資料，是醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用基本依據(jù)。o 病歷是進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定、殘疾鑒定、行為能力鑒定的依據(jù)。在發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，病歷還是解決醫(yī)療爭(zhēng)議、判定法律責(zé)任的必備證據(jù)。o 病歷可以反映社會(huì)歷史各個(gè)階段醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展水平，從一個(gè)側(cè)面反映當(dāng)時(shí)的社會(huì)面貌。第一章 病歷書(shū)寫(xiě)基本要求o 病歷的分類(lèi)o 病歷的組成o 病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則： 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 第一章 病歷書(shū)寫(xiě)基本要求o 1．病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由符合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)完成。第一章 病歷書(shū)寫(xiě)基本要求o 2．病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標(biāo)“取消”字樣并簽名。第一章 病歷書(shū)寫(xiě)基本要求o 3．病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。第一章 病歷書(shū)寫(xiě)基本要求o 4．病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第一章 病歷書(shū)寫(xiě)基本要求o 5．病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。第一章 病歷書(shū)寫(xiě)基本要求o 6．上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。 第一章 病歷書(shū)寫(xiě)基本要求o 7．病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。第一章 病歷書(shū)寫(xiě)基本要求o 8．病歷書(shū)寫(xiě)中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。第一章 病歷書(shū)寫(xiě)基本要求o 9．病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。一般時(shí)間記錄年、月、日、時(shí)，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需記錄至分鐘。第一章 病歷書(shū)寫(xiě)基本要求o 10．病歷中各種記錄單眉欄填寫(xiě)齊全（姓名、病歷號(hào)等），標(biāo)注頁(yè)碼，排序正確。每一內(nèi)容從起始頁(yè)標(biāo)注頁(yè)碼，如入院記錄第2.......頁(yè)，病程記錄第2......頁(yè)等。第一章 病歷書(shū)寫(xiě)基本要求o 11．各種輔助檢查報(bào)告單要按規(guī)定填寫(xiě)完整，不得空項(xiàng)。在收到患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)
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