20xx版山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求理解(已修改)
2025-08-17 00:21 本頁面
【正文】 2010版山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求理解主要內(nèi)容o 《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕29號）共有5章，39條。o 第一章 基本要求，11條o 第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求，5條o 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求，15條o 第四章 打印病歷內(nèi)容及要求 ，3條o 第五章 其他，5條 主要內(nèi)容o 《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》共有10章o 第一章 病歷書寫基本要求 o 第二章 門（急）診病歷書寫要求及格式 o 第三章 入院記錄書寫要求及格式 o 第四章 病程記錄書寫要求及格式 o 第五章 知情同意書 o 第六章 處方、醫(yī)囑、輔助檢查報告單及體溫單書寫要求及格式 o 第七章 住院病案首頁書寫要求及格式 o 第八章 中醫(yī)?？撇v書寫重點(diǎn)要求 o 第九章 中醫(yī)護(hù)理文書書寫要求及格式 o 第十章 病案（病歷）管理與質(zhì)量控制 主要內(nèi)容o 第一章 病歷書寫基本要求o 第二章 門（急）診病歷書寫要求及格式 o 第三章 入院記錄書寫要求及格式 o 第四章 病程記錄書寫要求及格式o 第六章 處方、醫(yī)囑、輔助檢查報告單o 第七章 住院病案首頁書寫要求及格式 o 第十章 病案（病歷）管理與質(zhì)量控制 第一章 病歷書寫基本要求o 病歷的定義：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 o 中醫(yī)病歷書寫，是指中醫(yī)藥醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查，進(jìn)行診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第一章 病歷書寫基本要求o 病歷和病案的概念：目前公認(rèn)的概念是從病歷資料建立之時起到整理歸檔之前稱為病歷；病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔即成為病案。o 書寫病歷是臨床實踐中一項十分重要的工作。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標(biāo)準(zhǔn)之一。一份病歷寫得好與不好，一看是否“規(guī)范”，二看“內(nèi)涵質(zhì)量”。通過一份病歷可以看出書寫者的工作態(tài)度、責(zé)任心、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識水平、臨床實踐經(jīng)驗、書面表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律意識、對有關(guān)病歷書寫的規(guī)章制度的理解、執(zhí)行情況等。 第一章 病歷書寫基本要求病歷的價值o 病歷記錄了患者在醫(yī)院就診過程中疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸的全過程，是患者的健康檔案，涉及患者的健康狀況、民事權(quán)利、個人隱私等信息。o 病歷是醫(yī)務(wù)人員對患者的病情實施檢查、診斷和治療等醫(yī)療行為的詳細(xì)記錄，反映醫(yī)療工作的實際情況；通過病歷可以了解醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平和診療活動行為。o 病歷直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平；不但為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理、政府決策提供重要醫(yī)療信息。o 病歷是臨床教學(xué)實例教材，是臨床科研研究資料，是醫(yī)院管理基礎(chǔ)信息資源，是衛(wèi)生統(tǒng)計的資料，是醫(yī)療保險支付費(fèi)用基本依據(jù)。o 病歷是進(jìn)行勞動能力鑒定、殘疾鑒定、行為能力鑒定的依據(jù)。在發(fā)生醫(yī)療爭議時，病歷還是解決醫(yī)療爭議、判定法律責(zé)任的必備證據(jù)。o 病歷可以反映社會歷史各個階段醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展水平，從一個側(cè)面反映當(dāng)時的社會面貌。第一章 病歷書寫基本要求o 病歷的分類o 病歷的組成o 病歷書寫的基本原則： 客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范 第一章 病歷書寫基本要求o 1．病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時限內(nèi)由符合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。第一章 病歷書寫基本要求o 2．病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標(biāo)“取消”字樣并簽名。第一章 病歷書寫基本要求o 3．病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第一章 病歷書寫基本要求o 4．病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，中醫(yī)術(shù)語的使用依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第一章 病歷書寫基本要求o 5．病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第一章 病歷書寫基本要求o 6．上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 第一章 病歷書寫基本要求o 7．病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。第一章 病歷書寫基本要求o 8．病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。第一章 病歷書寫基本要求o 9．病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。一般時間記錄年、月、日、時，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達(dá)時間等需記錄至分鐘。第一章 病歷書寫基本要求o 10．病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號等），標(biāo)注頁碼，排序正確。每一內(nèi)容從起始頁標(biāo)注頁碼，如入院記錄第2.......頁，病程記錄第2......頁等。第一章 病歷書寫基本要求o 11．各種輔助檢查報告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項。在收到患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)
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