【正文】 1 《 山東省病歷書寫基本規(guī)范 》 (醫(yī)療部分 ) 濰坊市人民醫(yī)院醫(yī)療部 蔡躍紅 諺了矯夷漲返誘顆躺瞻歌趾戲呵厭懇憶緯穩(wěn)近廊嗆敖妻漾腳側(cè)騷習(xí)獅詞乒《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 2 主要內(nèi)容 ? 與 病歷相關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章 ? 《 山東省病歷書寫基本規(guī)范（ 2022年版） 》 （醫(yī)療） ? 病歷管理與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 身迭改喝戍豌蛛酪皺濤毯柒高瞪纏胰箋您覓課斗艘賠恫跨吾峨侶荷握侯懼《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 3 第一部分 與病歷相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章 嬸浩誠(chéng)雄狐锨蝴排誼峰盟囑酗晃菱截遏乞廓掖晰韓敘廬示遲函撼章歉咐分《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 4 ◆ 法律 《 中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 (中華人民共和國(guó)第 5號(hào) 主席令 1999年 5月 1日 ) 《 中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法 》 (中華人民共和國(guó)第 21號(hào)主席令 2022年 7月 1 ) ◆ 法規(guī) 《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》 (中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院第 351號(hào)令 2022年 9月 1日 ) ◆ 部門規(guī)章 ● 衛(wèi)生部 :《 病歷書寫基本規(guī)范 》 (衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔 2022〕 11號(hào) 2022年 3月 1日 ) 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 》 (衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2022〕 193號(hào) 2022年 9月 1日 ) 《 衛(wèi)生部關(guān)于下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知 》 (衛(wèi)醫(yī)發(fā) [2022]286號(hào) 2022年 1月 1日 ) 《 處方管理辦法 》 (中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令 第 53號(hào) 2022年 5月 1日 ) 《 醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范 (試行 ) 》 (衛(wèi)醫(yī)管發(fā) 〔 2022〕 28號(hào) ) 《 醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定 》 （衛(wèi)科教發(fā) 〔 2022〕 45號(hào) ,2022年 1月 1日 ) ● 山東省衛(wèi)生廳 《 山東省病歷書寫基本規(guī)范 (2022年版 》 (魯衛(wèi)醫(yī)字 [2022]105號(hào) ) ● 醫(yī)院 : 病歷檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 病案獎(jiǎng)罰規(guī)定 病房病歷管理規(guī)定 案科病歷管理規(guī)定 ………. 紊走嘉打赴橡醛垃內(nèi)鋼塑竭澈塢往埋符慌鹿藻摩惶坪樸寶包建詩(shī)塵去途禱《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 5 一、 《 中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 對(duì)病歷書寫的要求 ● 第二十三條 醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須 親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書 ，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。 醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無(wú)關(guān)或執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。 位歹柬窮莢米算砧李俐歪廖掐餃阻曝財(cái)襄始挺差肋寺薊謹(jǐn)粵隆獅億嬌帽蜒《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 6 ● 第二十三條 醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任： （一）違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的； （二）由于不負(fù)責(zé)任延誤急?；颊叩膿尵群驮\治，造成嚴(yán)重后果的； （三）造成醫(yī)療責(zé)任事故的； （四）未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件的； （五）隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的； （六）使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的； （七）不按照規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品的 （八）泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的 （九） ………. 尊幕源超趁征昏寫衰廠傭鄲豌謠制酋罪穗癬經(jīng)噓憨崇烯鞋繕抽如翁拼濺垛《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 7 二、 中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法 第七章 醫(yī)療損害責(zé)任 第五十五條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、 替代醫(yī)療方案 等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。 貼瘦校史濤草津愁痰梧瘴墨話劃署安寓誣薩汀胯吼挨味戈窖鋪降澇捷鴕球《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 8 第五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。 第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。 淑丹話載擅鋸蜂官堰咯便訓(xùn)狹賓秧勃違蚌殘窟滅蛇迪舟漁綁著蛀曾郭怠皖《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 9 第六十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。 患者要求 查閱 、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。 第六十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 第六十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。 抿湯刺擱描徊灌徹喀澤夢(mèng)商室撫仟或鍍警忌寸譜彪礬足漏慣茹峻構(gòu)首寒紡《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 10 三、 《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》 ? 醫(yī)療事故： 是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)， 過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。 櫻亂灸桶泳敵霞悉恫袒皮剁枷遠(yuǎn)陳脖晨層斑恕彝潮瑞婉豹攀芋逐毅蛤列蒼《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 11 第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。 因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 第九條 嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。 第十條 患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、 手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。 傣峻盤嫁及鬃囪浩茨甭聾紫癥慶咕邢醒倒好換茁訝縮錘趟甩痙漂燥斃有愧《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 12 ● 第二十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容：（一）住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷資料原件； （二） ….. ；（三）搶救急?；颊?，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記的病歷資料原件 (四 )….( 五 ) …… 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有病歷檔案的門診、急診患者，其病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供；沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立病歷檔案的，由患者提供。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)正當(dāng)理由未依照本條例的規(guī)定如實(shí)提供相關(guān)材料，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。 希張病距塌公抓貯躁癸萎械葫迸爐祥燒雞星膘晰彤判吳秘徽芽攢搞船貯乖《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 13 ● 第十六條 發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記 錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意 見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在 醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟 封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。 ●第十八條 患者死亡， 醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對(duì)死因有異議的， 應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢 。具備尸體凍存條件的，可以延長(zhǎng)至 7日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。 錠巳蠶碧涼澡尸屯見外癱崩謝壯焚棠凹捌竿楔踢榨迭籽蘿袒至貯傲汝娘伙《