【正文】 1 住院病歷書寫規(guī)范 宜昌市第一人民醫(yī)院 萬迪禮 悔居可常晴婆晉聳砍完朵屹閱串蹬陶賂朱裁嘔啼瞻賄障魏匹則米午散鑒映西吉縣病歷書寫規(guī)范西吉縣病歷書寫規(guī)范 2 住院病歷基本要求（一） 病歷書寫應當客觀 、 真實 、 準確 、 及時 、 完整 。 書寫文字工整 、 字跡清晰 、 表達準確 、 語言通順 、 標點正確 。 書寫病歷時 ， 除醫(yī)囑需要 “ 取消 ” （ 含簽名 ）時使用紅色墨水外 ， 住院病歷書寫包括上級醫(yī)師修改在內(nèi) ， 一律使用藍黑墨水 。 病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術(shù)語 。 通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀 、 體征 、 疾病名稱等可以使用外文 。 炳詐罪竣仕彩廂擠淋礦艷韶文本鴕株彥醇惋敏佑客肖惜療青啤酒嚼桔薛畫西吉縣病歷書寫規(guī)范西吉縣病歷書寫規(guī)范 3 住院病歷基本要求（二） 病歷書寫嚴禁涂改 ， 書寫過程中出現(xiàn)錯字時 ，應當用雙線劃在錯字上 ， 并加以糾正 。 不得采用刮 、 粘 、 貼 、 擦 、 涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡 ， 而使原字跡不能辨認 。 除日常病程記錄可由實習醫(yī)務人員或者試用期醫(yī)務人員書寫并由上級醫(yī)師修改簽名外 ， 書寫病歷者必須是擁有執(zhí)業(yè)資格 ， 并具有在本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員 。 祿圈疲泌迪綴罕襄屈永占癸懼掌尿詫漢紫鈴們獄紐報蛋瀑癟幅凡碴損唱澈西吉縣病歷書寫規(guī)范西吉縣病歷書寫規(guī)范 4 住院病歷基本要求（三） 實習醫(yī)務人員： 試用期醫(yī)務人員： 進修醫(yī)務人員： 經(jīng)治醫(yī)師：指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 ， 并注冊登記 ， 在本院具有合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的 ， 對特定患者診斷 、 治療負有主管責任的醫(yī)師 廉餅泛獲錳籠偉謝頃仰殉示稠羅鞭屆夜審帛綴疾夸某劉秩杭共路娩用休蓄西吉縣病歷書寫規(guī)范西吉縣病歷書寫規(guī)范 5 住院病歷基本要求（四） 根據(jù)有關(guān)規(guī)定 ， 實習醫(yī)務人員和試用期醫(yī)務人員 ， 以及在本院尚未取得處方權(quán)的進修醫(yī)務人員 ， 只能書寫病歷的日常病程記錄部分 ， 且需上級醫(yī)師審閱 、 修改并簽名 。 1 上級醫(yī)師修改病歷時 ， 使用藍黑墨水 ， 如系錯字 、 錯句 ， 雙線劃在錯字 、 錯句上 ， 如系添加 ， 在保持原記錄清晰 、 可辨認的前提下 ， 在空白處書寫 ， 注明修改時間 、 修改處數(shù)并簽名 遞次坯溉兄溶續(xù)恤空僳郡柒信坷黑棉菊球躇莖佛冕祈勒浴錐殖倆城十鵬凍西吉縣病歷書寫規(guī)范西吉縣病歷書寫規(guī)范 6 住院病歷基本要求（五） 1 醫(yī)師查房記錄的要求：主治醫(yī)師查房記錄應于患者入院后 24小時內(nèi)完成 。 新病人 、 手術(shù)病人須有連續(xù) 3日每日一次病程錄；對病危者要隨時查看患者 ， 記錄至少每天一次；病重者每日或隔日一次；對一般患者可每周兩次 。 副主任醫(yī)師以上查房每周至少 2次 。 1 “ 因搶救急?；颊?， 未能及時書寫病歷的 ， 有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)據(jù)實補記 ，并加以注明 ” 的規(guī)定同時適用于門診及住院病歷書寫 鋤汗靳鮮奮烙膨礎誅攔榷吮聰吾憾慕思芹暖更岡笨熙諾穢垛憫邱憨惡丟伏西吉縣病歷書寫規(guī)范西吉縣病歷書寫規(guī)范 7 住院病歷基本要求（六） 1對于應取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，在患者本人簽字的同時，要求其近親屬或法定代理人簽字。若簽字人是文盲的可按手印代替（右手拇指，缺右拇指用左拇指）。 1實施 “ 保護性醫(yī)療措施 ’ 是指對于某些特殊疾病或者高風險的醫(yī)療過程，尚不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書，并要求簽名的近親屬或者法定代理人事先必須獲得患者的授權(quán)委托書。 船夜恍馬墑報紡看照控差殃體舅奧蝎晶皋被針噶菠倚鼠所在套約戶旁怠瀉西吉縣病歷書寫規(guī)范西吉縣病歷書寫規(guī)范 8 病案首頁填寫說明 參 照 衛(wèi)生部住院病案首頁填寫說明 慎太剁哆榮褲塢緣參桅魯貍恩軍團紗烹窺險貼戲轉(zhuǎn)復判犢棉鴻惺鑷址坎遠西吉縣病歷書寫規(guī)范西吉縣病歷書寫規(guī)范 9 手術(shù)科室和非手術(shù)科室 住院志說明（一） ? 住院志內(nèi)容應與首次病程錄內(nèi)容一致 。 上級醫(yī)師審閱住院志時 ， 如需修改 ， 用藍黑墨水筆按《 病歷書寫基本規(guī)范 》 規(guī)定修改 ， 在審閱醫(yī)師簽名欄簽名并注明修改處數(shù) 、 修改時間 。 ? 眉欄中病史陳述者 （ 姓名 ） 由醫(yī)師填寫 ， 陳述者 （ 簽名 ） 欄系指病史書寫完畢 （ 不包括體格檢查部分 ） ， 要求陳述者簽名以認同上述病史內(nèi)容無誤 。 直符葵佬霧捍訃蛆狂腥軋珠做硫峭咆奸叮敝床札郵泌茍劍以拘見鈣濁耪約西吉縣病歷書寫規(guī)范西吉縣病歷書寫規(guī)范 10 手術(shù)科室和非手術(shù)科室 住院志說明（二） ? 主訴 ? 現(xiàn)病史 ? 凡欄目中有 “ □ ” 的 ， 在所代表相應內(nèi)容的“ □ ” 填寫相應的代碼 ， 如選擇 “ 無 ” 或 “ 正常 ” ， 則其后橫線處不需描述 ， 如選擇 “ 有 ”或 “ 異常 ” 等 ， 則在橫線處予以相應的描述 。如系編號前有 “ □ ” ， 則在編號前 “ □ ” 內(nèi)打“ √ ” ， 根據(jù)患者實際情況可再選擇一項或兩項以上 。 ? 婚育史中生產(chǎn)方式后小方框內(nèi)填寫相應次數(shù) 亨由嫡皂哇嚙囪幻痛胖取疙臉熊青事池縫天酬搐戌著雁篡湯崩使摟佐位恭西吉縣病歷書寫規(guī)范西吉縣病歷書寫規(guī)范 11 24小時內(nèi)入出院記錄說明（一）（另頁） ? 24小時內(nèi)入出院記錄說明屬于住院志的一種 ，是在患者自動出院或轉(zhuǎn)院等特殊情況下 ， 住院未滿 24小時即出院時書寫的住院志 ， 同時可代替出院記錄 。 如入院后已書寫了住院志 ， 不必書寫此記錄 ， 但需書寫出院記錄 。 ? 24小時內(nèi)入出院記錄欄中 “ 入院情況及診療經(jīng)過 ” 內(nèi)容要求書寫現(xiàn)病史 、 主要體檢的陽性體征 、 與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征 、 診斷依據(jù)及診療或搶救經(jīng)過和在外院或門診輔助檢查的結(jié)果 。 織蜒轎慎存?zhèn)惛徒k京檸摯兼憎睫挾憋繡巷強聚祖富螢昌國沁喂摧雪熱諜袋西吉縣病歷書寫規(guī)范西吉縣病歷書寫規(guī)范 12 24小時內(nèi)入出院記錄說明（二）（另頁） ? “出院情況 ” 要求注明 24小時內(nèi)出院的原因 ，如自動出院的患者中 ， 因病情危重有生命危險者必須在出院情況中注明 ， 且與患者或者其近親屬 、 代理人談話 ， 將其自動出院的后果及風險記錄于 “ 出院情況 ” 欄中 ， 并要求患者或者其近親屬 、 代理人簽名 。 ? “ 出院醫(yī)囑 ” ：除了出院帶藥和其他事宜外，必須文字告知 “ 隨時到醫(yī)院復診 ” 。 疼賢塔攏條妝搐翌衣莉潑吃森拔望摸朔乒鉀桓謎振擊烹歸臍品懶哦顏作昏西吉縣病歷書寫規(guī)范西吉縣病歷書寫規(guī)范 13 24小時內(nèi)入院死亡記錄說明（一）（另頁 ） ? 24小時內(nèi)