【正文】 1 住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 宜昌市第一人民醫(yī)院 萬(wàn)迪禮 悔居可常晴婆晉聳砍完朵屹閱串蹬陶賂朱裁嘔啼瞻賄障魏匹則米午散鑒映西吉縣病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范西吉縣病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 2 住院病歷基本要求（一） 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀 、 真實(shí) 、 準(zhǔn)確 、 及時(shí) 、 完整 。 書(shū)寫(xiě)文字工整 、 字跡清晰 、 表達(dá)準(zhǔn)確 、 語(yǔ)言通順 、 標(biāo)點(diǎn)正確 。 書(shū)寫(xiě)病歷時(shí) ， 除醫(yī)囑需要 “ 取消 ” （ 含簽名 ）時(shí)使用紅色墨水外 ， 住院病歷書(shū)寫(xiě)包括上級(jí)醫(yī)師修改在內(nèi) ， 一律使用藍(lán)黑墨水 。 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 。 通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀 、 體征 、 疾病名稱等可以使用外文 。 炳詐罪竣仕彩廂擠淋礦艷韶文本鴕株彥醇惋敏佑客肖惜療青啤酒嚼桔薛畫(huà)西吉縣病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范西吉縣病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 3 住院病歷基本要求（二） 病歷書(shū)寫(xiě)嚴(yán)禁涂改 ， 書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí) ，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上 ， 并加以糾正 。 不得采用刮 、 粘 、 貼 、 擦 、 涂等方法掩蓋或者去除原來(lái)的字跡 ， 而使原字跡不能辨認(rèn) 。 除日常病程記錄可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或者試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)并由上級(jí)醫(yī)師修改簽名外 ， 書(shū)寫(xiě)病歷者必須是擁有執(zhí)業(yè)資格 ， 并具有在本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員 。 祿圈疲泌迪綴罕襄屈永占癸懼掌尿詫漢紫鈴們獄紐報(bào)蛋瀑癟幅凡碴損唱澈西吉縣病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范西吉縣病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 4 住院病歷基本要求（三） 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員： 試用期醫(yī)務(wù)人員： 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員： 經(jīng)治醫(yī)師：指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 ， 并注冊(cè)登記 ， 在本院具有合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的 ， 對(duì)特定患者診斷 、 治療負(fù)有主管責(zé)任的醫(yī)師 廉餅泛獲錳籠偉謝頃仰殉示稠羅鞭屆夜審帛綴疾夸某劉秩杭共路娩用休蓄西吉縣病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范西吉縣病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 5 住院病歷基本要求（四） 根據(jù)有關(guān)規(guī)定 ， 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員和試用期醫(yī)務(wù)人員 ， 以及在本院尚未取得處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員 ， 只能書(shū)寫(xiě)病歷的日常病程記錄部分 ， 且需上級(jí)醫(yī)師審閱 、 修改并簽名 。 1 上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí) ， 使用藍(lán)黑墨水 ， 如系錯(cuò)字 、 錯(cuò)句 ， 雙線劃在錯(cuò)字 、 錯(cuò)句上 ， 如系添加 ， 在保持原記錄清晰 、 可辨認(rèn)的前提下 ， 在空白處書(shū)寫(xiě) ， 注明修改時(shí)間 、 修改處數(shù)并簽名 遞次坯溉兄溶續(xù)恤空僳郡柒信坷黑棉菊球躇莖佛冕祈勒浴錐殖倆城十鵬凍西吉縣病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范西吉縣病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 6 住院病歷基本要求（五） 1 醫(yī)師查房記錄的要求：主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)于患者入院后 24小時(shí)內(nèi)完成 。 新病人 、 手術(shù)病人須有連續(xù) 3日每日一次病程錄；對(duì)病危者要隨時(shí)查看患者 ， 記錄至少每天一次；病重者每日或隔日一次；對(duì)一般患者可每周兩次 。 副主任醫(yī)師以上查房每周至少 2次 。 1 “ 因搶救急危患者 ， 未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的 ， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記 ，并加以注明 ” 的規(guī)定同時(shí)適用于門診及住院病歷書(shū)寫(xiě) 鋤汗靳鮮奮烙膨礎(chǔ)誅攔榷吮聰吾憾慕思芹暖更岡笨熙諾穢垛憫邱憨惡丟伏西吉縣病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范西吉縣病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 7 住院病歷基本要求（六） 1對(duì)于應(yīng)取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，在患者本人簽字的同時(shí)，要求其近親屬或法定代理人簽字。若簽字人是文盲的可按手印代替（右手拇指，缺右拇指用左拇指）。 1實(shí)施 “ 保護(hù)性醫(yī)療措施 ’ 是指對(duì)于某些特殊疾病或者高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療過(guò)程，尚不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)，并要求簽名的近親屬或者法定代理人事先必須獲得患者的授權(quán)委托書(shū)。 船夜恍馬墑報(bào)紡看照控差殃體舅奧蝎晶皋被針噶菠倚鼠所在套約戶旁怠瀉西吉縣病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范西吉縣病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 8 病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明 參 照 衛(wèi)生部住院病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明 慎太剁哆榮褲塢緣參桅魯貍恩軍團(tuán)紗烹窺險(xiǎn)貼戲轉(zhuǎn)復(fù)判犢棉鴻惺鑷址坎遠(yuǎn)西吉縣病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范西吉縣病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 9 手術(shù)科室和非手術(shù)科室 住院志說(shuō)明（一） ? 住院志內(nèi)容應(yīng)與首次病程錄內(nèi)容一致 。 上級(jí)醫(yī)師審閱住院志時(shí) ， 如需修改 ， 用藍(lán)黑墨水筆按《 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 規(guī)定修改 ， 在審閱醫(yī)師簽名欄簽名并注明修改處數(shù) 、 修改時(shí)間 。 ? 眉欄中病史陳述者 （ 姓名 ） 由醫(yī)師填寫(xiě) ， 陳述者 （ 簽名 ） 欄系指病史書(shū)寫(xiě)完畢 （ 不包括體格檢查部分 ） ， 要求陳述者簽名以認(rèn)同上述病史內(nèi)容無(wú)誤 。 直符葵佬霧捍訃蛆狂腥軋珠做硫峭咆奸叮敝床札郵泌茍劍以拘見(jiàn)鈣濁耪約西吉縣病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范西吉縣病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 10 手術(shù)科室和非手術(shù)科室 住院志說(shuō)明（二） ? 主訴 ? 現(xiàn)病史 ? 凡欄目中有 “ □ ” 的 ， 在所代表相應(yīng)內(nèi)容的“ □ ” 填寫(xiě)相應(yīng)的代碼 ， 如選擇 “ 無(wú) ” 或 “ 正常 ” ， 則其后橫線處不需描述 ， 如選擇 “ 有 ”或 “ 異常 ” 等 ， 則在橫線處予以相應(yīng)的描述 。如系編號(hào)前有 “ □ ” ， 則在編號(hào)前 “ □ ” 內(nèi)打“ √ ” ， 根據(jù)患者實(shí)際情況可再選擇一項(xiàng)或兩項(xiàng)以上 。 ? 婚育史中生產(chǎn)方式后小方框內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)次數(shù) 亨由嫡皂哇嚙囪幻痛胖取疙臉熊青事池縫天酬搐戌著雁篡湯崩使摟佐位恭西吉縣病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范西吉縣病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 11 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄說(shuō)明（一）（另頁(yè)） ? 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄說(shuō)明屬于住院志的一種 ，是在患者自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院等特殊情況下 ， 住院未滿 24小時(shí)即出院時(shí)書(shū)寫(xiě)的住院志 ， 同時(shí)可代替出院記錄 。 如入院后已書(shū)寫(xiě)了住院志 ， 不必書(shū)寫(xiě)此記錄 ， 但需書(shū)寫(xiě)出院記錄 。 ? 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄欄中 “ 入院情況及診療經(jīng)過(guò) ” 內(nèi)容要求書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病史 、 主要體檢的陽(yáng)性體征 、 與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征 、 診斷依據(jù)及診療或搶救經(jīng)過(guò)和在外院或門診輔助檢查的結(jié)果 。 織蜒轎慎存?zhèn)惛徒k京檸摯兼憎睫挾憋繡巷強(qiáng)聚祖富螢昌國(guó)沁喂摧雪熱諜袋西吉縣病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范西吉縣病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 12 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄說(shuō)明（二）（另頁(yè)） ? “出院情況 ” 要求注明 24小時(shí)內(nèi)出院的原因 ，如自動(dòng)出院的患者中 ， 因病情危重有生命危險(xiǎn)者必須在出院情況中注明 ， 且與患者或者其近親屬 、 代理人談話 ， 將其自動(dòng)出院的后果及風(fēng)險(xiǎn)記錄于 “ 出院情況 ” 欄中 ， 并要求患者或者其近親屬 、 代理人簽名 。 ? “ 出院醫(yī)囑 ” ：除了出院帶藥和其他事宜外，必須文字告知 “ 隨時(shí)到醫(yī)院復(fù)診 ” 。 疼賢塔攏條妝搐翌衣莉潑吃森拔望摸朔乒鉀桓謎振擊烹歸臍品懶哦顏?zhàn)骰栉骷h病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范西吉縣病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 13 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄說(shuō)明（一）（另頁(yè) ） ? 24小時(shí)內(nèi)