【文章內(nèi)容簡介】 件狹咯縫滇西吉縣病歷書寫規(guī)范西吉縣病歷書寫規(guī)范 21 階段小結(jié)內(nèi)容及說明 （ l） 階段小結(jié)是指經(jīng)治醫(yī)師對住院時間長 （ 住院時間 1月以上 ） 的患者每月診療情況的總結(jié) 。格式同出院記錄 ， 將出院醫(yī)囑改換診療計劃 。 （ 2） 階段小結(jié)內(nèi)容包括 7個項目 ， 主要是對原診斷的修改及新診斷和新的治療方案的提出 ， 并要求說明理由 。 （ 3）交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)，下一次書寫階段小結(jié)時間由完成交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄之日計算。 努溯逝蓋咋淤賭電寸壩刻污舵和锨達(dá)已耿著殲袋弦典亞奮濁縣績睛明墊妊西吉縣病歷書寫規(guī)范西吉縣病歷書寫規(guī)范 22 搶救記錄內(nèi)容及說明 搶救記錄 記錄時間 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等 病情變化開始時間及情況 、 搶救時間及措施 醫(yī)師簽名 榨洼憚吳亮狼朔檬燥話拎焙腐束閱拍競簽殖駭一咨鄂垃釬凹濾澈拔籠罵圍西吉縣病歷書寫規(guī)范西吉縣病歷書寫規(guī)范 23 會診記錄說明（另頁） ? 會診記錄應(yīng)分別記錄申請會診科室醫(yī)師意見及會診科室醫(yī)師意見 。 ? 書寫會診意見內(nèi)容應(yīng)包括會診醫(yī)師對病史的補(bǔ)充 、 會診體檢 、 對病情的分析 ， 應(yīng)有較明確的診療意見 。 ? 多專業(yè)學(xué)科同時會診時 ， 其會診記錄按疑難病例討論記錄格式及內(nèi)容書寫 ， 標(biāo)題為 “ 大會診紀(jì)錄 ” 。 ? 申請會診科室醫(yī)師應(yīng)對會診意見的執(zhí)行情況記錄在病程記錄中 。 ? 會診結(jié)束后經(jīng)治醫(yī)師及時向患者或近親屬告知其病情和新的診療意見 。 肖睬誓落拼劃素辰斡襟痙怎方澄渭去鎳澀瑤麓墻凸兒喬凱鍋憫討彈嘎積只西吉縣病歷書寫規(guī)范西吉縣病歷書寫規(guī)范 24 術(shù)前小結(jié)格式、內(nèi)容及說明（另頁） ? 術(shù)前小結(jié)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前完成 。 其 “ 簡要病情 ” 主要包括：病史的摘錄 ， 與診斷有關(guān)的主要陽性體征和鑒別診斷有關(guān)的主要陰性體征及診斷依據(jù) 。 ? “ 注意事項 ” 欄中要求記錄手術(shù)過程中可能發(fā)生的疑難問題和重大風(fēng)險 ， 以及防范重大風(fēng)險的措施 。 ? 如是中 、 大手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論 ， 應(yīng)與術(shù)前討論意見的記錄一致 。 確設(shè)貯絡(luò)鈔雞倪透提篡側(cè)期撫鄒溪載剿滲堿慮飾牙禽蔡聾少恿鍋盛鵬珠貯西吉縣病歷書寫規(guī)范西吉縣病歷書寫規(guī)范 25 術(shù)前討論記錄說明（另頁） ? 因患者病情較重或手術(shù)難度較大的 ， 要進(jìn)行術(shù)前討論并有記錄 。 ? 要在科主任主持下 ， 對擬實施手術(shù)方式 、 術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險 、 不良后果和應(yīng)對措施進(jìn)行討論 。 ? 討論意見只要求有綜合意見 ， 包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況 、手術(shù)指征 、 手術(shù)方案 、 可能出現(xiàn)的意外及防范措施 。 ? 術(shù)前討論要求另頁書寫，于術(shù)前完成。進(jìn)行術(shù)前討論的，不再書寫術(shù)前小結(jié)。 搞苔辦掙糕罩蟹白壩喉戮獺鎬夯恢劉尿呆政論卞勘窟慈胞郵寞嚙奏鴨呸絨西吉縣病歷書寫規(guī)范西吉縣病歷書寫規(guī)范 26 麻醉記錄單說明（一） （ 1） 麻醉單上患者的姓名 、 性別 、 年齡 、 科別 、 床號 、住院號 、 日期 、 血壓 、 心率 、 呼吸頻率 、 出入液量 、尿量以及麻醉方式 、 麻醉前用藥 、 患者的特殊情況手術(shù)者 、 麻醉者和護(hù)士的姓名等用圓珠筆和鋼筆填寫 。 （ 2） 吸入和非吸入麻醉藥物的填寫應(yīng)一律用中文 。 （ 3） 各種輸血 、 輸液和麻醉用藥的填寫要求：有劑量 ，用藥時間記錄到分鐘 。 （ 4） 血壓 、 心率 、 呼吸頻率曲線的繪制要求：按照麻醉單上的符號認(rèn)真地繪制血壓 、 心率 、 呼吸頻率曲線 。瞳孔 、 SPO PCH CVP、 體溫單按照麻醉單規(guī)定的符號填寫 。 亥產(chǎn)喘傘齒湘沼日瑞豢恕棵敬擁棟趁村月券簡簡掘捐咨椿蒜炯止梳趨股吟西吉縣病歷書寫規(guī)范西吉縣病歷書寫規(guī)范 27 麻醉記錄單說明 (二 ) （ 5） 附記的填寫要求：記錄手術(shù)主要大的步驟 、 術(shù)中出現(xiàn)的特殊情況以及麻醉的交接班情況 。 （ 6） 輸血 、 輸液的填寫要求：詳細(xì)準(zhǔn)確的填寫輸血的血型 、 編號以及血量 ， 輸液的種類 ， 例如平衡液 、 生理鹽水 、 葡萄糖液 、 血漿代用品 、 濃縮紅細(xì)胞 、 血小板 、 全血 、 血漿等并準(zhǔn)確記錄失血量和尿量 。 （ 7） 手術(shù)總時間以手術(shù)劃刀時間到縫完皮膚的時間計算為準(zhǔn) 。 （ 8） 手術(shù)者應(yīng)填寫手術(shù)者和第一助手的全名；護(hù)主要填寫洗手護(hù)士和巡回護(hù)士全名 。 （ 9） 麻醉記錄單的原件歸入病歷 ， 復(fù)印件可留存在科室 。 迫紗裙帳徘邦梢字甘打?qū)医M蕪索頗審八踐搓佯礁爾畫拳她穗箭漣令龍疲盈西吉縣病歷書寫規(guī)范西吉縣病歷書寫規(guī)范 28 手術(shù)記錄內(nèi)容說明（另頁） ? 手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫 。 特殊情況下由第一助手書寫時 ， 應(yīng)有手術(shù)者簽名 。 ? 手術(shù)經(jīng)過包括： ① 術(shù)前體位 、 術(shù)野的消毒 、 切口及解剖層次 、 手術(shù)探查及病變部位所見 、 病變及與鄰近臟器關(guān)系；若為腫瘤 ， 應(yīng)記錄有無轉(zhuǎn)移及區(qū)域淋巴結(jié)腫大等情況 。 ② 術(shù)中所施行手術(shù)的名稱及方式 ， 手術(shù)的具體步驟 ， 必要時繪圖說明；有無引流物及其位置 、 數(shù)量；敷料 、 器械清點情況 、 切口縫合方法等 。 手術(shù)經(jīng)過的描寫要層次分明 ， 條理清楚 ， 描述病理標(biāo)本肉眼所見 。 惡性腫瘤應(yīng)記錄相應(yīng)淋巴結(jié)情況 。 ③ 術(shù)畢時患者情況 ， 術(shù)中用藥及輸血 、輸液 、 麻醉效果 。 ? 術(shù)中所使用的特殊醫(yī)用器材記錄的名稱 、 型號 、 產(chǎn)地 、 期限等說明貼在手術(shù)記錄頁中 ， 以便備查 。 ? 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24小時內(nèi)完成 ， 并且另頁書寫 。 襲脅甫盟裙哦工泡敝關(guān)孫皮隘慕緊瘓峻翻忌攢母乏戀耘渾育霞蠻頃伐瘧淬西吉縣病歷書寫規(guī)范西吉縣病歷書寫規(guī)范 29 術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容及說明 ? 術(shù)后首次病程記錄 ? 記錄時間 ? 姓名 手術(shù)時間 ? 術(shù)中診斷 ? 手術(shù)方式 麻醉方式 ? 手術(shù)簡要經(jīng)過 ? 術(shù)后處理措施 ? 術(shù)后注意觀察事項 醫(yī)師簽名 值曳移價少成晌頃宮罷準(zhǔn)抹姆龐貴晨滴車踞鵬祿講袱吉非星對剔碎疼誼塊西吉縣病歷書寫規(guī)范西吉縣病歷書寫規(guī)范 30 各種知情同意書的說明（一） ? 臨床常見知情同意書包括：手術(shù)知情同意書 、 特殊檢查 （ 治療 ） 知情同意書