【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 完成 因搶救危重患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 第二十三條 缺死者家屬同意尸檢的意見(jiàn)及簽字患者死亡，醫(yī)患雙方不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸解，病程記錄中應(yīng)記錄死者家屬同意尸解的意見(jiàn)并由死者直系親屬簽字。第二十四條 缺出院（死亡）記錄或未按時(shí)完成出院（死亡）記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，內(nèi)容包括入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分。 出院記錄應(yīng)在患者出院前完成，死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。第二十五條 無(wú)死亡討論記錄死亡討論記錄應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成。 第二十六條 產(chǎn)科無(wú)新生兒出院記錄，無(wú)新生兒腳印及性別前后不符 產(chǎn)科病歷必須有新生兒出院記錄，并有新生兒腳印。注意分娩記錄與嬰兒記錄中的性別一致，準(zhǔn)確無(wú)誤。第二十七條 缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告 住院期間所做的一切檢查報(bào)告單均應(yīng)按時(shí)間順序分類粘貼，其內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)囑、病程相符。尤其是對(duì)于診斷有意義、對(duì)治療有價(jià)值的檢驗(yàn)報(bào)告不可遺漏。尤其是患者住院期間曾輸血但未檢查乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV、肝功。第二十八條 病歷中摹仿或替他人簽名病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名，各項(xiàng)病歷記錄所需醫(yī)師、患者或家屬簽字時(shí)必須由本人親筆簽署，不得由他人摹仿代替簽字。 第二十九條 缺少護(hù)理記錄或整頁(yè)病歷記錄，造成病案不完整護(hù)理記錄是住院病歷中重要組成部分之一，能夠反映患者住院期間病情變化的客觀過(guò)程。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，患者可以復(fù)印護(hù)理記錄。因此，護(hù)理記錄是不可缺少的。病歷應(yīng)按規(guī)定順序排列，并標(biāo)有頁(yè)碼，以保持病歷的完整，中間不得缺頁(yè)、少項(xiàng)。第三十條 涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯(cuò)誤/計(jì)算機(jī)打印的病歷無(wú)書(shū)寫(xiě)者的手工簽名指用刀刮、橡皮膏粘貼或在原書(shū)寫(xiě)字跡上涂改等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡；編造病情、偽造病歷，計(jì)算機(jī)書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)拷貝病歷并出現(xiàn)明顯錯(cuò)誤。 計(jì)算機(jī)書(shū)寫(xiě)病歷須按順序打印，字體應(yīng)為黑色仿宋體五號(hào)字，每次病程記錄書(shū)寫(xiě)后須有書(shū)寫(xiě)者的手工簽名，長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑單中必須有醫(yī)師、護(hù)士手工簽名。各種各類計(jì)算機(jī)打印的檢查報(bào)告單須有檢查者手工簽名。（二）、其他問(wèn)題：【病案首頁(yè)】主要診斷選擇錯(cuò)誤 指病案首頁(yè)中《出院診斷》第一項(xiàng)“主要診斷”填寫(xiě)錯(cuò)誤。主要診斷的選擇原則是患者住院治療的主要疾病，即對(duì)健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病。無(wú)科主任、主（副主）任醫(yī)師簽字 病案首頁(yè)中科主任、主（副主）任醫(yī)師一欄應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)。醫(yī)院感染未填寫(xiě)患者在住院期間出現(xiàn)醫(yī)院感染，應(yīng)上報(bào)醫(yī)院感染卡，并在首頁(yè)‘醫(yī)院感染名稱’一欄中將醫(yī)院感染名稱準(zhǔn)確填寫(xiě)。藥物過(guò)敏未填寫(xiě)患者有藥物過(guò)敏史，應(yīng)在首頁(yè)‘藥物過(guò)敏’一欄中填寫(xiě)過(guò)敏藥物的具體名稱。不規(guī)范書(shū)寫(xiě)此項(xiàng)涵蓋內(nèi)容較廣，包括首頁(yè)中的所含項(xiàng)目（除以上所列項(xiàng)目外）書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫(xiě)有欠缺等等，每處扣1分。如:門（急）診診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填； 入院診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填；出院診斷有缺陷、不確切； 出院診斷名稱填寫(xiě)不全或主次錯(cuò)位；診斷符合情況未按實(shí)際情況填寫(xiě)；入院情況填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填；出院情況填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填； 有病理報(bào)告，主要病理診斷未填寫(xiě)或填寫(xiě)不全； HbsAg、HCVAb、HIVAb漏填； 輸血量未填或填寫(xiě)錯(cuò)誤 ；搶救次數(shù)、搶救成功次數(shù)未按實(shí)際情況填寫(xiě) ；隨診、隨診期限未按實(shí)際情況填寫(xiě)；麻醉方式填錯(cuò)或漏填； 切口愈合填錯(cuò)或漏填；手術(shù)操作名稱漏填；手術(shù)操作名稱填寫(xiě)有欠缺；手術(shù)時(shí)間填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填； 損傷和中毒的外部原因未填寫(xiě)?！救朐河涗洝繜o(wú)主訴主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。是入院記錄中重要的項(xiàng)目，不能遺漏。主訴描述有缺陷指主訴重點(diǎn)不突出、不準(zhǔn)確、含糊其詞，主要癥狀（或體征）的持續(xù)時(shí)間不準(zhǔn)確。無(wú)現(xiàn)病史 現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。是入院記錄中不可缺少的項(xiàng)目。現(xiàn)病史描述有缺陷這一條包括； 對(duì)患者本次發(fā)病誘因、病情演變過(guò)程、主要癥狀特點(diǎn)敘述不清、不準(zhǔn)確；對(duì)患者本次發(fā)病的伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化記述不清楚；缺少與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料；未記錄與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況；病史簡(jiǎn)單者描述不具體、病史復(fù)雜者記錄欠條理性、主線不清。主訴與現(xiàn)病史不符指主訴中所記錄的癥狀、體征、時(shí)間與現(xiàn)病史所描述的癥狀、體征及時(shí)間等內(nèi)容不一致。無(wú)既往史/家族史/個(gè)人史 既往史/家族史/個(gè)人史這三大病史依次記錄，不得缺少其中任何一項(xiàng)。無(wú)體格檢查是入院記錄中不可缺少的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征 體格檢查應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況如實(shí)填寫(xiě)，一般要與主訴、現(xiàn)病史及初步診斷相吻合。不得遺漏或臆造體征。無(wú)輔助檢查記錄患者入院前的所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明檢查日期，如是在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作的檢查應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。無(wú)?？茩z查 ?？茩z查應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r，不得遺漏及空項(xiàng)。?？茩z查記錄有缺陷 ?？茩z查應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r，并注意查體準(zhǔn)確、與臨床實(shí)際相符合，避免前后矛盾。無(wú)初步診斷或初步診斷書(shū)寫(xiě)有缺陷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況綜合分析所作出的診斷。不得遺漏。書(shū)寫(xiě)初步診斷時(shí)應(yīng)當(dāng)主次分明，注意疾病名稱的規(guī)范，不得臆造疾病名稱。可使用通用的外文縮寫(xiě)，無(wú)正式中文譯名的疾病名稱可以使用外文。缺住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽字和確診日期住院醫(yī)師應(yīng)在書(shū)寫(xiě)完成入院記錄后認(rèn)真簽寫(xiě)全名，注意清晰可認(rèn)。主治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)確定診斷，按主要診斷選擇的原則書(shū)寫(xiě)，要求清楚、準(zhǔn)確并簽寫(xiě)全名及確診日期。不規(guī)范書(shū)寫(xiě)這一項(xiàng)內(nèi)容中包括：入院記錄中的所含項(xiàng)目（除以上所列項(xiàng)目外）書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫(xiě)有欠缺，每項(xiàng)扣1分。如：患者一般項(xiàng)目填寫(xiě)有欠缺，包括項(xiàng)目不全或不準(zhǔn)確；既往史/家族史/個(gè)人史記錄簡(jiǎn)單、不準(zhǔn)確、有遺漏或其他欠缺；體格檢查順序顛倒、表格病歷某些項(xiàng)目有遺漏；專科檢查記錄有欠缺；輔助檢查有缺項(xiàng)，如無(wú)檢查日期、無(wú)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、結(jié)果記錄不準(zhǔn)確等；其他入院記