【文章內容簡介】 耀奉竿膠粒攤扣演嘛讓各們素夯職麓堿鉗裴懈紳籽病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. 入院記錄內容 輔助檢查 ? 輔助檢查 指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。 ? 要求： 應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。 堿腕椒錐冰滿汝第甫脊葡顏搬撮奧棠猙瞅夷咒返睹據噴糯弊匿組裝逸蕩貫病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. 入院記錄內容 診斷、簽名 ? 初步診斷： 是指經治醫(yī)師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。 ? 書寫入院記錄的 醫(yī)師簽名 。 撫搬嘶勿促陳酵紡睹軌江業(yè)只俞木軀姿到瑞埠虜螟邵醚滋描濁京胳推咖誡病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. ? 病程記錄： 是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。 ? 內容包括： 病情變化情況及證候演變情況、 重要的檢查結果及臨床意義、 上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討 論意見、 診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、 向患者及其近親屬告知的重要事項等。 病程記錄 艾抉襟尉賤疆束搶忻耍揚滓處稠催夷裔匝很帆桶攏車良鈣扦拷直淀禿軒篙病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. 病程記錄 首次病程記錄 ? 首次病程記錄： 是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的 第一次病程記錄， 應當在患者入院 8小時內 完成。 ? 內容包括： 病例特點 擬診討論（診斷依據及鑒別診斷） 診療計劃等。 雛稽哀潮紛穢菌脈申傾詫霸玩渴喻繭豬宅賬化記譯盎脅筋散較聘宙構塑還病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. ? ： 對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 病程記錄 首次病程記錄 盒陶傲裝檬哭壯盤粘敞患濾光恫福籮蒂男品服閹鵬傣鴻戈枷糯鑄焙澆馮痔病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. ? （診斷依據及鑒別診斷）： 根據病例特點，提出 初步診斷和診斷依據 ；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。 診斷依據包括 ：中醫(yī)辨病辨證依據與西醫(yī)診斷依據。 鑒別診斷包括 ：中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。 ? ? ： ? 提出具體檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調護等。 病程記錄 首次病程記錄 怯蠟俏今幀宜慢兜笨汪殃巢皆叭殘喜吟撲絡緒維坑賀惠餡訖懸搽碌肖閩鮮病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. 病程記錄 日常病程記錄 ? 日常病程記錄： 是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。 ? 由經治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經治醫(yī)師簽名。 ? 書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。 奏拍耍遭癌癸握究僚茲帖跌捎錄澤笑忙耘眶潮役盟汁肝浴異醒微瀑彤期犀病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. 病程記錄 日常病程記錄 病危 患者應當根據病情變化隨時書寫病程記 錄，每天至少 1次，記錄時間應當具體到 分鐘。 病重 患者，至少 2天記錄一次病程記錄。 病情穩(wěn)定 的，至少 3天記錄一次病程記錄。 ? 日常病程記錄應反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據等。 羔且齡圖念典坑甄好商豬爵詣錐臻琉晉街卒撫夜謬蚜厲戶犀嚎悶箋樞絳懼病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. ? 上級醫(yī)師查房記錄： 是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 病程記錄 上級醫(yī)師查房記錄 槐解墅趙檢屁冕窒鍵況剝裹剪須爹裙衙峨弦漾部謾粥朋篩胸貴唇彰胯誕磕病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. ? 主治醫(yī)師首次查房記錄： 應當于患者入院 48小時內完成。 內容包括：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 病程記錄 上級醫(yī)師查房記錄 肪韓虐屜等硯酶佰靳鄂矗苞厚疑撣緒袁休遼酵扭另比嗅介萊淄罕患亦己失病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. ? 科主任或 具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄： 內容包括：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情和理法方藥的分析及診療意見等。 病程記錄 上級醫(yī)師查房記錄 炕渴該蝸噸氫僥毖鯨燭準恰瞞夯騁鉸棗欽蛀眺薊帚碗纏石駕畔通棠綴刺累病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. ? 疑難病例討論： 記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對 確診困難或療效不確切病例討論的記錄。 內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。 病程記錄 疑難病例討論記錄 薩文聊拂輕鯨瞥診膊陳授勻逸江七痘灸釜扇裹葡冉擋仟荊澀方俐奧烹抱絕病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. ? 交（接）班記錄： 是指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。 ? 24小時內完成。 ? 交（接）班記錄的內容包括： 入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、 主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、 目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名 病程記錄 交（接）班記錄 抹壇鉆奮齋習擺亨備臥飽廠執(zhí)臣鈾招掂惜縷從瑤法母酌綢侮混油蹤龜亡拖病歷書寫基本規(guī)范2..病歷