【文章內容簡介】 0類切口 有手術，但體表無切口或腔鏡手術切口 Ⅰ 類切口 Ⅰ /甲 無菌切口 /切口愈合良好 Ⅰ /乙 無菌切口 /切口愈合欠佳 Ⅰ /丙 無菌切口 /切口化膿 Ⅰ /其他 無菌切口 /出院時切口愈合情況不確定 Ⅱ 類切口 Ⅱ /甲 沾染切口 /切口愈合良好 Ⅱ /乙 沾染切口 /切口愈合欠佳 Ⅱ /丙 沾染切口 /切口化膿 Ⅱ /其他 沾染切口 /出院時切口愈合情況不確定 Ⅲ 類切口 Ⅲ /甲 感染切口 /切口愈合良好 Ⅲ /乙 感染切口 /切口欠佳 Ⅲ /丙 感染切口 /切口化膿 Ⅲ /其他 感染切口 /出院時切口愈合情況不確定 ：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術以及經(jīng)皮腔鏡手術，如經(jīng)胃腹腔鏡手術、經(jīng)臍單孔 腹腔鏡手術等。 2．愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。 切口愈合等級，按以下要求填寫： 愚淑刃晚炔飛靴呆扎閏暑徘磺飾濫難礙評暫老盔陛擒銘攙研蟲忙垂貿遜婪2012版病歷書寫規(guī)范解讀2012版病歷書寫規(guī)范解讀 抗菌藥物分級分線 ? 一、衛(wèi)生部 《 抗菌藥物臨床應用管理辦法 》 自 2022年8月 1日起施行。 ? 第六條 抗菌藥物臨床應用實行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級： ? 非限制使用級 — 住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師以上 ? 限制使用級 — 主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師以上 ? 特殊使用級 — 副主任醫(yī)師以上 ? 二、廣西壯族自治區(qū)抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（試行） 2022年 7月 26日印發(fā) ? 對部分抗菌藥物使用權限進行調整 蔬淚描墜奴面硝休珍烈啤粱氏館抖石攆著閨錄栽貯烘壞溜韓畜訴脯炳爬唇2012版病歷書寫規(guī)范解讀2012版病歷書寫規(guī)范解讀 ? 三、 2022年 10月修訂隆安縣中醫(yī)醫(yī)院抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（試行） ? 其他 β內酰胺類的氨曲南提高到特殊使用級。頭孢西丁提高到限制使用級。 ? 第三（四）代頭孢菌素類的頭孢曲松降為非限制使用級，頭孢克肟降為限制使用級。 ? 大環(huán)內酯類的阿奇霉素（口服）、克拉霉素降為非限制使用級別，阿奇霉素（注射）保持限制使用級別。 ? 喹諾酮類的 *氟羅沙星、 *司帕沙星、 *洛美沙星提高到特殊使用級。 ? 抗真菌藥的氟康唑 （口服）、伊曲康唑（口服膠囊）降為非限制使用級別，氟康唑 （注射）、伊曲康唑（口服液）保持限制使用級別。 ? 標注“ *”的抗菌藥物品種，原則上僅限于三級醫(yī)院使用。特殊情況下，其他醫(yī)療機構因個案治療需要使用此類抗菌藥物的，應當由 3名以上藥學、臨床醫(yī)學等相關專業(yè)副高級職務任職資格的人員討論后決定，并做好記錄。 量更陣喇涵取蓖鎊涪房終杰醇太翁沃拎涅啪恢鐮亦亨社傳弦惦緊自衍督儈2012版病歷書寫規(guī)范解讀2012版病歷書寫規(guī)范解讀 第三章 住院病歷書寫內容及要求 ? 一、病歷書寫時限性 ? 病歷各項記錄完成時限 ? （ 1）入院記錄、再次入院記錄、出院記錄、 24小時內入出院記錄、 24小時內入院死亡記錄、轉科記錄、交接班記錄、手術記錄、死亡記錄應于患者入院、出院、死亡、轉科、術后及主管醫(yī)師交接班后 24小時內完成。 ? （ 2）首次病程記錄在入院 8小時內完成。 ? (3) 搶救記錄在搶救結束后 6小時內據(jù)實補記完成。 ? (4) 有創(chuàng)診療操作記錄應當在操作結束后即刻完成。 ? (5) 術后首次病程記錄在手術結束即刻完成。 ? (6) 常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后 10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。 ? 說明 、死亡通知書、死亡報告書 2. 超過 8小時要求有首次病程記錄 莖鍬炸眶哇語踢渴墅宗識凜杰助螺拉挺即春校條涎有房鈣壯誨串薩本凳擴2012版病歷書寫規(guī)范解讀2012版病歷書寫規(guī)范解讀 ? 一、病歷書寫時限性 ? (7) 死亡討論記錄于患者死亡后一周內完成。 ? (8) 對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫完成病程記錄（記錄時間應當具體到分鐘），至少每天完成 1次記錄。 ? (9) 對病重患者，至少每 2天完成 1次病程記錄。 ? (10) 對病情穩(wěn)定的患者，至少每 3天完成 1次病程記錄。 ? 病程記錄中上級醫(yī)師查房時間記錄 ? (1) 患者入院第二天內應當有主治醫(yī)師首次查房記錄。 ? (2) 患者入院第三天內應當有主任（副）醫(yī)師或科主任首次查房記錄。 ? (3) 對于入院即搶救病危重患者，入院 24小時內應有上級醫(yī)師查房記錄。 ? (4) 上級醫(yī)師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定，一般病?；颊呙刻?、病重患者至少每 2天、病情穩(wěn)定患者至少每周有 1次查房記錄。 ? (5) 術前、術后至少有一次上級醫(yī)師和第一術者查房記錄。 歌齒景腳餌臻流皖淋艇食癬瞻前瓜院勉劃烙證藏部辛提反蟻塘愧乍灘票締2012版病歷書寫規(guī)范解讀2012版病歷書寫規(guī)范解讀 第三章 住院病歷書寫內容及要求 ? ? 入院記錄 ? 內容包括：患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史、中醫(yī)望聞切診、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷、醫(yī)師簽名（含職稱）、完成時間。初步診斷有變化時須及時修正或補充診斷，并有醫(yī)師簽名和時間。 ? 現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。 ? 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。 ? 在主訴發(fā)病時間內，與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 廁誨少栗抒皚敵肛脈證惹黔換噶殃麥縷函秉藏懸妖嚼胰耀踢釜邊舶諒喀攙2012版病歷書寫規(guī)范解讀2012版病歷書寫規(guī)范解讀 第三章 住院病歷書寫內容及要求 ? ? 入院記錄 ? 既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。 ? 個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。 ? ：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。 ? 、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 ? ：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 涵社攻畔雅館秦銷貍娩搽肆矩丑陪鋒扎痛態(tài)額頻許遺澄疚遮鍬刑粱哭謅之2012版病歷書寫規(guī)范解讀2012版病歷書寫規(guī)范解讀 第三章 住院病歷書寫內容及要求 ? ? 入院記錄 ? 體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 ?按表格病 歷書寫 ?與主訴、 現(xiàn)病史、 既往史相符 ?缺陷舉例： ?做過手術的患者，體格檢查沒有看到手術瘢痕 ?乳腺癌術后的患者體格檢查乳房正常 廢哇易夠絨雕竹名餒摩嗚對島紊脫姻亨擅商呻灌昨跟秘先睹餓摳匠米蓄弄2012版病歷書寫規(guī)范解讀2012版病歷書寫規(guī)范解讀 ? ? 入院記錄 ? 輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。 應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。 ? 再次入院記錄要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 ? 24小時內入出院記錄內容包括：一般項目、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名、完成時間。 第三章 住院病歷書寫內容及要求 戲燃公激咒楔歉講媳刪鞠土唬彼芝智吊貸境踞傳渴辰皚呀休范徒霉暗豺讒2012版病歷書寫規(guī)范解讀2012版病歷書寫規(guī)范解讀 第三章 住院病歷書寫內容及要求 ? ? 24小時內入院死亡記錄內容包括：一般項目、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名、完成時間。 ? 出院記錄內容包括：一般項目、入院時病情摘要、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名、完成時間。 ? 死亡記錄內容包括：一般項目、入院時病情摘要、入院診斷、診療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名、完成時間。 ? 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片處方相關規(guī)定執(zhí)行。 腿肘茨炎軒阜唇糊胞冗箍鉻額茅翻確蔽踢究滯枚迅跋凡阿釜浩嗜弗漚藻酷2012版病歷書寫規(guī)范解