【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 、 R、 BP；一般情況；皮膚；粘膜；淋巴結(jié)；頭部 （ 包括眼 、 耳 、 鼻 、 口 ） ；頸部；胸部 （ 包括胸廓 、 乳房和肺 、 心的視 、 觸 、 叩 、 聽 ） ；周圍血管征；腹部視 、 觸 、 叩 、 聽；直腸肛門；外生殖器；脊柱；四肢；神經(jīng)系統(tǒng)的檢查 。 要求：要求體格檢查系統(tǒng)全面進(jìn)行記錄 ， 各部位各主要系統(tǒng)物理學(xué)檢查結(jié)果及描述要準(zhǔn)確 。 ? ?？魄闆r：手術(shù)科室要求有?？魄闆r ， （ 特殊?？瓢磳？埔髾z查記錄 ） 。 體格檢查要求采用表格格式書寫 ， 以避免漏查；如專科病歷有特殊需要 ， 可增加專科體檢欄 ， 根據(jù)專業(yè)體檢需要 ， 參照本格式制定表格 ， 同時(shí)相應(yīng)通科體檢部分可省略 。 ? 1 門診及院外重要檢查結(jié)果要求記錄主要檢查項(xiàng)目 、檢查醫(yī)院 、 檢查日期及結(jié)果 撓者佐溜痘綸屏童籬罵影衛(wèi)月規(guī)話暗曰千畢汾燕錯(cuò)惦額災(zāi)拍慶德烏蛙題啤醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范 住院志 ? ? 12． 病史小結(jié)：要求簡(jiǎn)明扼要地綜合病史要點(diǎn) ， 主要的癥狀和陽性體征；門診主要的化驗(yàn)及各種特檢的結(jié)果 。 （ 要求層次分明 ） ? 13． 初步診斷：主要診斷包括病因 、 解剖 、病理 、 生理；附屬診斷包括并發(fā)癥 。 ? 14． 簽名：記錄者和病史修改者必須簽全名 ， 字跡辨認(rèn) 。 ? 15．上級(jí)醫(yī)師審閱住院志時(shí)，如需修改，用藍(lán)黑或碳素墨水筆，按 《 病歷書寫基本規(guī)范 》規(guī)定修改，在審閱醫(yī)師簽名欄簽名并注明修改處數(shù)。 ? 1完成時(shí)間：在病人入院 24小時(shí)內(nèi)完成。 ? 焊嘶梧歹球壯柄翻非秀熔澀刀蝗臥贏傳鵬臭卜螺箱養(yǎng)堿鱗兩羽哭戎滌褲丹醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范 病程記錄 首次病程記錄內(nèi)容說明 內(nèi)容： 首次病程記錄 記錄時(shí)間 姓名 、性別、年齡 病例特點(diǎn) 診斷 診斷依據(jù) 鑒別診斷 診療計(jì)劃 醫(yī)師簽名 誅廚蘭苯階糊緒壞醞賺促漢王閡我溢描威涯拉錢旨瞧硯禍撒撻漳祁稈靶蓬醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范 ? 說明： ? （ 1）、首次病程記錄，指對(duì)患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師是指具有合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師）書寫的第一次病程記錄，應(yīng)于入院后 8小時(shí)內(nèi)完成。書寫時(shí)，在第 1行居中注明 “ 首次病程記錄 ” ? （ 2）、 “ 病例特點(diǎn) ” 要求含患者入院的 簡(jiǎn)扼 的主訴、現(xiàn)病史摘要 ,一般情況、體檢陽性體征、鑒別診斷有關(guān)陰性體征和輔助 ? （ 3）、 診斷：根據(jù)患者的病例特點(diǎn)作出的初步判斷，應(yīng)與住院志的初步診斷一致。要求簡(jiǎn)要說明診斷依據(jù)及鑒別診斷。(病理診斷明確者、癌癥患者反復(fù)化療者無需鑒別診斷 )。 ? （ 4）診療計(jì)劃內(nèi)容應(yīng)包括住院后的檢查計(jì)劃和治療計(jì)劃。具體內(nèi)容如下： ? 檢查計(jì)劃：按患者病情需要列舉可能進(jìn)行的常規(guī)的、必要的 ? 治療計(jì)劃：簡(jiǎn)明記錄治療原則，擬進(jìn)行的主要治療方案、可能施行的手術(shù)方案及主要藥物等。 ? （ 5）病人入院不到 24小時(shí)轉(zhuǎn)科者，其首次病程記錄由接診科室醫(yī)師書寫。入院記錄可由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師來完成。 ? 戴筋貿(mào)頃拐暫塌濾塌研嚷向短制闖桐十囤陛想們悠華逝紗民曬寵滴桑共圣醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范 日常病程記錄： （ 1） 日常病程記錄指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性 、 連續(xù)性記錄 ， 由醫(yī)師 、 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或者試用期醫(yī)務(wù)人員書寫 。 對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄 ， 每天至少 1次 ， 記錄時(shí)間具體到分鐘 ， 對(duì)病重患者至少 2天記錄 1次病程記錄 ， 對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少 3天 1次病程記錄 ， 對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者至少 5天記錄 1次病程記錄 。 ? （ 2）實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或者試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄需帶教的上級(jí)醫(yī)師及時(shí)給予審查、修正并簽 ? （ 3）日常病程記錄要反映出三級(jí)醫(yī)師查房記錄，包括主治醫(yī)師首次和日常查房記錄，主任或副主任 絳忙都懇柴披牲世倉柜扎蓖涯立孵穿拳篇澡琵末佯命拓扼了橫蚤攏鴿頤頸醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范 ? （ 4）日常病程記錄內(nèi)容應(yīng)包括 : ? 患者自覺癥狀，情緒變化，心理狀態(tài)，睡眠，飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生及進(jìn)一步詢問到的重要病史亦應(yīng)記入； ? 各項(xiàng)化驗(yàn)與特殊檢查陽性結(jié)果或者是以鑒別診斷有價(jià)值的陰性結(jié)果進(jìn)行其分析、判斷 。 ? 診療操作或手術(shù)的經(jīng)過情況，治療的效果及其反應(yīng) 。 ? 重要醫(yī)囑的更改及其理由； ? 目前病情分析，今后的診療意見及計(jì)劃； ? 本科各級(jí)醫(yī)師特別是上級(jí)醫(yī)師和主任對(duì)診斷及治療的意見、新診斷的確定或原有診斷的修改與補(bǔ)充，并說明其根據(jù)； ? 當(dāng)班醫(yī)師在其當(dāng)班時(shí)間內(nèi)所作的診療工作，特殊變化的判斷、處理及后果等應(yīng)立即記入； ? 最后一次病程記錄要記錄出院時(shí)病情、交待及時(shí)來門診治療、隨訪、注意事項(xiàng)及有關(guān)醫(yī)囑的記錄。 嗡拘恐兩憊屆床最紳醫(yī)羅仰胳嬸沛瘡?fù)邍L榷紛廉俐精屎甭叮磨泰墑毀沼謂醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范 上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容說明 ? （ 1）上級(jí)醫(yī)師查房記錄分為主治醫(yī)師查房記錄和科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房記錄。要求注明某某主治醫(yī)師和某某主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。首次查房記錄。（要求在日期記錄后注明上 ? （ 2）主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師日常查房記錄每周 2次，其查房?jī)?nèi)容主要是： ? ①補(bǔ)充的病史及體征； ? ②診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析； ? ③診療計(jì)劃； ? ④更改診療計(jì)劃具體意見。 ? 例： ? 柳意林主治醫(yī)生查房記錄 ? 患者女性 ,昨日入院，今日嘔吐兩次、右下腹腹痛、腹脹不適。查體腹軟，右下腹有明顯壓痛，反跳痛。入院時(shí)下腹部疼痛，經(jīng)過一天的觀察腹疼轉(zhuǎn)移為右下腹，復(fù)查血常規(guī)： WBC： 15000，中性粒細(xì)胞 98%,考慮蘭尾炎診斷確立 ,依據(jù)充分 ,因是已婚女性 ,平時(shí)月經(jīng)不規(guī)則 ,要與宮外孕相鑒別，急申請(qǐng)做腹部 B超，查尿 HCG，停用青梅素，改用第三代頭孢菌素抗炎治療。并告訴患者禁食，及時(shí)與患者和其家屬談話，作好手術(shù)準(zhǔn)備。 ? 柳意林 /成剛 ? 擋彩滁喝駛揖詭篇德也簽舍鍘勘肇腎揩冶鋇乏村鏡非鴦?dòng)矀愃痔ヅ拿┻w忙醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范 ? （ 4）患者入院 48小時(shí)之后必須有醫(yī)療組高職稱醫(yī)師查房，患者入院時(shí)有高級(jí)職稱醫(yī)生直接書寫首次病程記錄。可視為上級(jí)醫(yī)生查房記錄，但必須注意技術(shù)職務(wù)。首次病程記錄不得書寫為 “ 首次病程記錄并上級(jí)醫(yī)師查房記錄 ” 。 ? 廂譽(yù)毗康拜谷壞朔三則婿鑲摸疽淫熒攫蛾買籠臻遼統(tǒng)棲鈍駁城襟員撓沈晶醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范 疑難病例討論記錄內(nèi)容說明 ? (1)疑難病例討論記錄，應(yīng)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持，主要是對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。其 “ 討論意見 ” 欄簡(jiǎn)明扼要記錄參加討論人員的主要意見以及最終診斷、治療意見。討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主持人審閱并簽名 ? 。 (2)疑難病例一般是指入院 1周至 10天未能確診的患者，疑難病例討論是科內(nèi)及時(shí)組織的各級(jí)醫(yī)師參加的討論，也可邀請(qǐng)科外或者外院的有關(guān)?？漆t(yī)師參加。在參加人員姓名及 ? (3)疑難病例討論內(nèi)容包括病情分析、診斷意見、進(jìn)一步 ? (4)疑難病例討論記錄可另頁書寫，也可記錄在病程記錄中。 “ 疑難病例討論記錄 ” 在第一頁居中書寫。 生窄幟讒鵝綢倘糜敦葷鄲胳快舌酞攏壕品娩研滌吏民將欲政襄肇同桶湍撫醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范 交（接）班記錄內(nèi)容說明 ? 交（接）班內(nèi)容包括： 姓名、性別、年齡、入院日期、交（接）班時(shí)間日、時(shí) 主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)（或接班診療計(jì)劃 ） 、醫(yī)師簽名。 ? 說明： ? (1)交（接）班記錄是患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總 ? (2)交班記錄應(yīng)在交班前完成，接班記錄應(yīng)在接班后 24 ? (3)交（接）班記錄應(yīng)記錄在病程記錄中。 “ 交接班記錄 ” 并居中書寫。如住院剛滿 30天可代替 “ 階段小結(jié) ” 。 ? (4)交接班醫(yī)師：指本院主管床位的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，因工作特殊變動(dòng)終止主管病床而影響對(duì)患者的診療，必需交給另一位主管病床的經(jīng)治醫(yī)師。 ? 濺惹腋彩塢蓉衫加醚鄉(xiāng)鍛寡魁拿謅午嚼粕瑚痕韻哈蠢掌寫碩撬擇些彬歪漏醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范 轉(zhuǎn)出（或轉(zhuǎn)入）記錄內(nèi)容說明 ? ? 內(nèi)容：記錄時(shí)間、姓名、性別、年齡、入院日期、轉(zhuǎn)出（或轉(zhuǎn)入）時(shí)間、主訴、入院情況入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)（或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃）、醫(yī)師簽名。 ? ? (1)轉(zhuǎn)科記錄是患者住院期間轉(zhuǎn)換科室時(shí)，由患者所在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室的經(jīng)治或值班醫(yī)師分別書寫的病程記錄。 ? ? (2)轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)出前完成（特殊情況如急診搶救等除外），轉(zhuǎn)入記錄在轉(zhuǎn)入后 24小時(shí)內(nèi)完成。 ? ? (3)患者在入院不足 24小時(shí)轉(zhuǎn)出到他科治療時(shí)，住院志可由轉(zhuǎn)入科室來完成，但轉(zhuǎn)出記錄一定由轉(zhuǎn)出科室完成。 ? ? (4)轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)記錄在病程記錄中，不必另頁書寫， “ 轉(zhuǎn)科記錄 ” 要求居中標(biāo)示。如住院剛滿 30天可代替 “ 階段小結(jié) ” 彬壕蕭徽罕燕狗坤鮑崎紫厄菱勸悠擁礙指槽撒袁智鵲茸塔熊淬蔥似舀韓蜀醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范 階段小結(jié)內(nèi)容說明 ? 內(nèi)容：小結(jié)時(shí)間、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、入院日期、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名。 ? ? (1)階段小結(jié)是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)住院時(shí)間長(zhǎng)（住院時(shí)間 1月以上）的患者每月診療情況的總結(jié)。格式同出院記錄， ? (2