【正文】 ? (1)搶救記錄，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)記錄，如來(lái)不及記錄時(shí)應(yīng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記； ? (2) 如請(qǐng)其他專業(yè)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加搶救，其記錄應(yīng)將參加搶救的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱或職稱加以注明。格式同出院記錄， ? (2)階段小結(jié)內(nèi)容包括 7個(gè)項(xiàng)目，主要是對(duì)原診斷的修 ? (3)交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)，下一次書(shū)寫(xiě)階段小結(jié)時(shí)間由完成交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄之 ? (4)如患者住院剛滿 30天或者超過(guò)兩天即出院者，可免寫(xiě)階段小結(jié)。如住院剛滿 30天可代替 “ 階段小結(jié) ” 彬壕蕭徽罕燕狗坤鮑崎紫厄菱勸悠擁礙指槽撒袁智鵲茸塔熊淬蔥似舀韓蜀醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 階段小結(jié)內(nèi)容說(shuō)明 ? 內(nèi)容：小結(jié)時(shí)間、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、入院日期、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名。 ? ? (3)患者在入院不足 24小時(shí)轉(zhuǎn)出到他科治療時(shí)，住院志可由轉(zhuǎn)入科室來(lái)完成，但轉(zhuǎn)出記錄一定由轉(zhuǎn)出科室完成。 ? ? (1)轉(zhuǎn)科記錄是患者住院期間轉(zhuǎn)換科室時(shí)，由患者所在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室的經(jīng)治或值班醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的病程記錄。 ? (4)交接班醫(yī)師：指本院主管床位的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，因工作特殊變動(dòng)終止主管病床而影響對(duì)患者的診療，必需交給另一位主管病床的經(jīng)治醫(yī)師。 “ 交接班記錄 ” 并居中書(shū)寫(xiě)。 生窄幟讒鵝綢倘糜敦葷鄲胳快舌酞攏壕品娩研滌吏民將欲政襄肇同桶湍撫醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 交（接）班記錄內(nèi)容說(shuō)明 ? 交（接）班內(nèi)容包括： 姓名、性別、年齡、入院日期、交（接）班時(shí)間日、時(shí) 主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)（或接班診療計(jì)劃 ） 、醫(yī)師簽名。在參加人員姓名及 ? (3)疑難病例討論內(nèi)容包括病情分析、診斷意見(jiàn)、進(jìn)一步 ? (4)疑難病例討論記錄可另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，也可記錄在病程記錄中。討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主持人審閱并簽名 ? 。 ? 廂譽(yù)毗康拜谷壞朔三則婿鑲摸疽淫熒攫蛾買籠臻遼統(tǒng)棲鈍駁城襟員撓沈晶醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 疑難病例討論記錄內(nèi)容說(shuō)明 ? (1)疑難病例討論記錄，應(yīng)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持，主要是對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄?？梢暈樯霞?jí)醫(yī)生查房記錄，但必須注意技術(shù)職務(wù)。并告訴患者禁食，及時(shí)與患者和其家屬談話，作好手術(shù)準(zhǔn)備。查體腹軟，右下腹有明顯壓痛，反跳痛。主治醫(yī)師日常查房記錄每周 2次，其查房?jī)?nèi)容主要是： ? ①補(bǔ)充的病史及體征； ? ②診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析； ? ③診療計(jì)劃； ? ④更改診療計(jì)劃具體意見(jiàn)。首次查房記錄。 嗡拘恐兩憊屆床最紳醫(yī)羅仰胳嬸沛瘡?fù)邍L榷紛廉俐精屎甭叮磨泰墑毀沼謂醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容說(shuō)明 ? （ 1）上級(jí)醫(yī)師查房記錄分為主治醫(yī)師查房記錄和科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房記錄。 ? 診療操作或手術(shù)的經(jīng)過(guò)情況，治療的效果及其反應(yīng) 。 對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄 ， 每天至少 1次 ， 記錄時(shí)間具體到分鐘 ， 對(duì)病重患者至少 2天記錄 1次病程記錄 ， 對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少 3天 1次病程記錄 ， 對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者至少 5天記錄 1次病程記錄 。入院記錄可由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師來(lái)完成。具體內(nèi)容如下： ? 檢查計(jì)劃：按患者病情需要列舉可能進(jìn)行的常規(guī)的、必要的 ? 治療計(jì)劃：簡(jiǎn)明記錄治療原則，擬進(jìn)行的主要治療方案、可能施行的手術(shù)方案及主要藥物等。(病理診斷明確者、癌癥患者反復(fù)化療者無(wú)需鑒別診斷 )。書(shū)寫(xiě)時(shí)，在第 1行居中注明 “ 首次病程記錄 ” ? （ 2）、 “ 病例特點(diǎn) ” 要求含患者入院的 簡(jiǎn)扼 的主訴、現(xiàn)病史摘要 ,一般情況、體檢陽(yáng)性體征、鑒別診斷有關(guān)陰性體征和輔助 ? （ 3）、 診斷：根據(jù)患者的病例特點(diǎn)作出的初步判斷，應(yīng)與住院志的初步診斷一致。 ? 1完成時(shí)間：在病人入院 24小時(shí)內(nèi)完成。 ? 14． 簽名：記錄者和病史修改者必須簽全名 ， 字跡辨認(rèn) 。 ? 1 門(mén)診及院外重要檢查結(jié)果要求記錄主要檢查項(xiàng)目 、檢查醫(yī)院 、 檢查日期及結(jié)果 撓者佐溜痘綸屏童籬罵影衛(wèi)月規(guī)話暗曰千畢汾燕錯(cuò)惦額災(zāi)拍慶德烏蛙題啤醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 住院志 ? ? 12． 病史小結(jié)：要求簡(jiǎn)明扼要地綜合病史要點(diǎn) ， 主要的癥狀和陽(yáng)性體征；門(mén)診主要的化驗(yàn)及各種特檢的結(jié)果 。 ? ?？魄闆r：手術(shù)科室要求有?？魄闆r ， （ 特殊?？瓢磳？埔髾z查記錄 ） 。 ? 芹癟末崇傈吏拽金押伶夫侶抵閘磁硫湛稱饋瘡赫極賽侗嘔幕弛厘哆往鼎散醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 住院志 ? ? 體檢：包括 T、 P、 R、 BP；一般情況；皮膚；粘膜；淋巴結(jié)；頭部 （ 包括眼 、 耳 、 鼻 、 口 ） ；頸部；胸部 （ 包括胸廓 、 乳房和肺 、 心的視 、 觸 、 叩 、 聽(tīng) ） ；周圍血管征；腹部視 、 觸 、 叩 、 聽(tīng)；直腸肛門(mén)；外生殖器；脊柱；四肢；神經(jīng)系統(tǒng)的檢查 。 ? 陳述者（簽名）欄系指醫(yī)務(wù)人員詢問(wèn)病史書(shū)寫(xiě)完畢后，征得陳述者對(duì)已書(shū)寫(xiě)的病史內(nèi)容（不包括體格檢查部分）認(rèn)同無(wú)誤時(shí)，請(qǐng)陳述者簽名及注明時(shí)間，表示已經(jīng)其確認(rèn)。 ? 9． 病史記錄要求陳述者簽字及注明簽字時(shí)間 。 ? 7． 月經(jīng)史：女病人應(yīng)有月經(jīng)史 。 ? 5． 個(gè)人史：與本病有關(guān)的經(jīng)歷 、 職業(yè) 、 習(xí)慣 、 嗜好 、 接觸史等 。 腕雜虛毗興婦陋乾覆泊汕一練佯蛇夢(mèng)樣恒濤佩泅逗撇鎮(zhèn)磺倒仁永敗湊蔗警醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 住院志 ? ? 4． 既往史：包括平素健康狀況 、 疾病史 （ 應(yīng)系統(tǒng)回顧 ） 、傳染病史 、 預(yù)防接種史 、 手術(shù) 、 外傷史 、 輸血史 、 藥物過(guò)敏史 ， 要求完整無(wú)缺 。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括： ? *起病情況：如時(shí)間、緩急、發(fā)病原因和誘因。 ? 2． 主訴：體現(xiàn)癥狀 +部位 +性質(zhì) +時(shí)間 ， 應(yīng)以專業(yè)術(shù)語(yǔ) ， 不 ? 超過(guò) 20字 ,精練綜合患者住院的主要癥狀 、 病變部位 、 性質(zhì) ? 及時(shí)間 ， 癥狀一般不宜使用病名或診斷性名詞 .但同一種疾病 ? 反復(fù)入院或腫瘤病人再次入院化療 、 放療除外 。 ? 1．一般項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)完整 ,眉欄中病史陳述者（姓名）由醫(yī)師填寫(xiě) , ? 基本情況項(xiàng)目?jī)嚎瓶稍黾踊颊叱錾掌?，父母（或監(jiān)護(hù)人）姓名及聯(lián) ? 系方式（可省去聯(lián)系人、聯(lián)系人地址及電話項(xiàng)目）。本規(guī)范的手術(shù)科室住 ? 院志和非手術(shù)科室住院志，是根據(jù) 《 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（試行） 》 ? 規(guī)定的住院志基本內(nèi)容，結(jié)合手術(shù)科室和非手術(shù)科室的特點(diǎn)制 ? 定的。（例：腦出血、腦疝、中樞性呼吸 ? “ 死亡診斷 ” 包括導(dǎo)致患者死亡的主要疾病和并發(fā)癥的臨床診斷。如入院后已書(shū)寫(xiě)了住院志， ? (2)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄欄中 “ 入院情況及診療經(jīng)過(guò) ” 內(nèi)容要求書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病史、主要體檢的陽(yáng)性體征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及診療或搶救經(jīng)過(guò)和在外院或門(mén)診輔 ? (3)“出院情況 ” 要求注明 24小時(shí)內(nèi)出院的原因，如自動(dòng)出院的患者中，因病情危重有生命危險(xiǎn)者必須在出院情況中注明，且與患者或者其近親屬、代理人談話，將其自動(dòng)出院的后果及風(fēng)險(xiǎn)記錄于 “ 出院情況 ” 欄中，并要求患者或者其近 ? (4)“出院醫(yī)囑 ” ：除了出院帶藥和其它事宜外，必須文字告知 “ 隨時(shí)到醫(yī)院復(fù)診 ” 陡翹私六乞炯攘僅雖景奪攣槽驢蝦暮估土輸啥壇羹造淋杖輪頂竅些卡熏導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄說(shuō)明： ? 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄屬于住院志的一種，是在患者住院未滿 24小時(shí)即死亡時(shí)書(shū)寫(xiě)的住院志，同時(shí)可代替死亡記錄。 （ 3）病理診斷與臨床診斷前三項(xiàng)診斷其中之 一相符計(jì)為符合。 例如： 門(mén)診診斷：眩暈 ， 入院診斷：眩暈 出院診斷：高血壓 門(mén)診與出院診符： 3 入院與出院診符： 3 洶杉扒替牙話以傀相撇乞妓法進(jìn)堪腹妒欄塵腿散矽蠱典福殆場(chǎng)愈汲帶搽竭醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 診斷符合情況的判斷 臨床與病理： 各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查，以病理診斷與臨床醫(yī)師填寫(xiě)病理活體組織送驗(yàn)單所填的臨床診斷對(duì)比；尸檢的病理診斷應(yīng)與出院診斷進(jìn)行對(duì)比，其符合標(biāo)準(zhǔn)如下： （ 1）臨床診斷為腫瘤，無(wú)論病理診斷為良、 惡性，均視為符合。 ：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷者。當(dāng)所列主要診斷與相比較診斷 的前三個(gè)之一相符時(shí)，計(jì)為符合。 如： ① 手術(shù)名稱含 “ 檢查 ” ， 膀胱鏡 、 胃鏡檢查 ② “ 活檢 ” 術(shù) ， 如淋巴結(jié)活檢術(shù) ③ “ 造影 ” 術(shù) ， 如冠狀動(dòng)脈造影 ， 逆行膽道造影 ④ 手術(shù)名稱含 “ 穿刺 ” ， 腰穿 、 骨穿 、 肝穿等檢查 ⑤ 會(huì)陰側(cè)切 、 人流 、 中孕引產(chǎn) 、 結(jié)扎 、 清宮術(shù) 、 診刮 ⑥ 取除骨折內(nèi)固定裝置 ⑦ 從外表即可決定診斷 ， 如疤痕松解 、 燒傷植皮 、 體外碎石等 。 瑩插汗慌器硒醞遮廂數(shù)養(yǎng)終沫奉懸混春馴糟洼友冗腹寫(xiě)姻郎隨怔聰腑蔡親醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 需要填寫(xiě)診符的項(xiàng)目： 塞修砷栓鍘忱冀礁箭遵豈疵襟踩泌粕柵憊憐屁縛綿少深耳些綿拌閹艱毯搶醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 診斷符合的填寫(xiě)內(nèi)容 吝抗酣邪栗爍舊灣茍河形嶄被俐鴦均童裹改屁遞素卒殼套畔哎批坍裹薯稼醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范醫(yī)療機(jī)