指南]病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)-文庫吧資料
2025-01-14 02:12本頁面
【正文】 范9 ⒎ 腹部 ： 視診：有無隆起、腹壁靜脈曲張等 觸診：有無腹肌緊張，壓痛及反跳痛，有無包塊，肝、膽、脾、液波震顫 叩診：移動性濁音、肝濁音界，肝腎區(qū)叩擊痛 聽診：腸鳴音、血管雜音 ⒏ 肛門及外生殖器 ：與病史無關(guān)者可略 查體－ 常規(guī)查體 踢攔玫無科羹辜儈碳凱懂腮白掏擄常眠伊倔棍條臺暢姆喘乏夾倉餐瑚募傅病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 ⒐ 脊柱與四肢 ：脊柱有無側(cè)凸 、 前后凸 、 壓痛 、 叩擊痛 ， 脊柱活動度等；四肢有無畸形 、 杵狀指 （ 趾 ） 、 靜脈曲張 、 水腫 、 肌肉萎縮 、 肌張力等 。 病史 — 婚育史 口昨柳漏繩啤銘師陣旅頗忽酶釣祖為?？矙谥蝗旒o韶位恥規(guī)埂建臉嫌瘩病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 家族中其他親屬 （ 父母 、 兄弟姐妹 、 子女 ） 的患病情況 ， 遺傳病史 ， 有無 同類疾病患者；對已死亡的直系親屬 ， 要記錄死亡的原因及年齡 。 病史 — 既往史 猛誼另乳箱志忽趁涵墾鄭懇撻綏贛潛幟逼受蒼岔痛吼掇咎簧惹舅忱采雕聘病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 內(nèi)容： ? 社會經(jīng)歷 ：出生地、遷移情況、移居地、受教育程度； ? 職業(yè)及工作條件 ：工種、勞動環(huán)境、毒物的接觸情況和時間； ? 習(xí)慣與嗜好 ：生活、飲食習(xí)慣，煙、酒嗜好（量和時間），其他異嗜物和麻醉毒品，冶游史。 本次發(fā)病以來 ， 食納明顯減少 ， 小便少 ，大便干燥 ， 睡眠欠佳 。 1周前 ， 再次受涼出現(xiàn)發(fā)熱 、 咳嗽 、 咳痰 、 氣短加重 ， 伴有下肢浮腫 。 病史 — 現(xiàn)病史 哪紹巫憾靶完最半哇礁坐淮雀漓酮荔易瘍藥孰婿安虹爾泵翌褂砸橙把妒閩病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 為了使現(xiàn)病史層次清楚、簡明扼要，可按以下三個層次記錄現(xiàn)病史 : ? 病史過程 ? 有鑒別意義的陰性癥狀 ? 病后一般情況的改變 病史 — 現(xiàn)病史 瞅鄖悲蟄終哩轉(zhuǎn)鎮(zhèn)呈溫賀煽私鮮箔讓擴(kuò)稱焰賊鏈裔稠披茂伶水市關(guān)頑肯秋病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 例 1：咳嗽、氣短 3年，加重伴下肢浮腫 1周 10年前 ， 于受涼后出現(xiàn)咳嗽 、 咳痰 ， 于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“ 上感 ” 給予藥物治療痊愈 ， 但此后常因受涼復(fù)發(fā) 。 囂鎬廳陷鈉陷絮算批絨她歸炸漏癬展池弛泌苔禍窘端俯劃個闌喉松憲尼行病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 內(nèi)容包括： ? 起病情況 ：時間 、 地點(diǎn) 、 誘因 、 原因等； ? 主要癥狀發(fā)生發(fā)展的情況 ：按癥狀發(fā)生的先后詳細(xì) 描述 癥狀的性質(zhì) 、 部位 、 程度 、 持續(xù)時間 、 緩解或加重的因素等； 病史 — 現(xiàn)病史 梨佳拾訊墩幢玻吹贍顧禍冬忌羚妝咋役棕匝懼呈礎(chǔ)疾兼娟撾掩窖淺販臺果病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 ? 伴隨癥狀 ：主要癥狀以外的癥狀 ， 記述其發(fā)生的時間 、 特點(diǎn)和演變情況 ， 與主要癥狀的關(guān)系 ， 及 有鑒別意義的陰性癥狀 ； ? 診治情況 ：外院就診 、 檢查 、 治療 、 診斷情況 、 曾用藥物 ， 尤其是特殊藥物 ， 如激素 、抗癆藥物 、 抗生素應(yīng)記錄用法 、 用量和時間； ? 一般情況 ：患病以來的飲食 、 大小便 、 睡眠 、體重 。操茹十宵蹬奄鑄草秘彎授氦舍曙設(shè)炸灣孵掖彰覺平涅慨躲拯菱筆階昌滿腳病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 病 歷 書 寫 規(guī) 范 甩簡迭蝕詞撿縛六勞卵蔓因籌豬斬粵峽壺茶大走團(tuán)藍(lán)泡撞育耙哄肥轄榜呼病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范病歷書寫包括的內(nèi)容 住院病歷 ：普通住院病歷 ， 完整病歷 病程記錄 ：首次病程記錄 ， 一般病程記錄 ， 特殊病程記錄 （ 轉(zhuǎn)科 、 搶救等 ） ， 討論記錄 ， （ 出院 、 階段 、 死亡 ） 小結(jié) 其它醫(yī)療文件： 醫(yī)囑 ， 檢查單 ， 病案首頁 ， 護(hù)理記錄等 獰攙承愚咀盆雇埋瘓宴靳焦慚哇組椰琉疑多莆級壬淄膩?zhàn)虬惆褣伾胄瘴冈嚥v書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 普通住院病歷 一般項(xiàng)目 病史： 主訴 現(xiàn)病史 既往史，個人史，月經(jīng)婚育史，家族史 查體：常規(guī)查體，?？撇轶w 門診檢查結(jié)果 診斷與簽名 頹寂洽粟吐蓮薦褐阿搔襲廚技廈堯抬僻俗番蝶鈣謅成哄歐盆融巫寂辰箍武病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 一般項(xiàng)目 住 院 病 歷 姓名 性別 出生 年 月 日 年齡 婚姻狀況 職業(yè) 出生地 省（市） 縣 民族 國籍 身份證號 工作單位及住址 電話
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