【正文】 核實(shí)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷有無(wú)補(bǔ)充，體征有無(wú)新有發(fā)現(xiàn)。 （ 3）一般病人入院后，主治醫(yī)師首次查房不得超過(guò) 48小時(shí)，入院后主治醫(yī)師的第二次查房不得超過(guò)有三天。 傾敲波倒叛餞晶汲怎掖溉夷雪糜劣趙購(gòu)蘿卉久融艇循遺凳秸測(cè)帛殉劈榮選浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 對(duì)主治醫(yī)師查房記錄的要求 首次查房 （ 1）病危者入院后當(dāng)天要有上級(jí)醫(yī)師（包括主治醫(yī)師）查房記錄。如無(wú)副高以上醫(yī)師查房扣２分，無(wú)診療分析扣１分，不明確或太簡(jiǎn)單扣 。上級(jí)醫(yī)師查房記錄未標(biāo)示或未簽名，發(fā)現(xiàn)一處扣０ .５分，不超過(guò) １ .５分。 主治醫(yī)師以上的醫(yī)師查房應(yīng)有記錄，如未記錄或在電腦內(nèi)，則以缺項(xiàng)扣分。 主治醫(yī)生首次查房于患者入院 48小時(shí)內(nèi)完成 （１分）。重危、搶救病人應(yīng)有主治醫(yī)師以上醫(yī)師及時(shí)查房，記錄應(yīng)在６小時(shí)內(nèi)完成，否則扣２分。不要寫(xiě)不屬于診療計(jì)劃的內(nèi)容，如“請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)師 ……” 等字樣。 診斷、診療計(jì)劃具體明確（１分） 檢查要有具體檢查項(xiàng)目，藥物治療要有具體的藥物名稱(chēng)，手術(shù)要有具體的手術(shù)名稱(chēng)，特別是抗菌素等重要用藥的適應(yīng)癥、用量、用法要有詳細(xì)記錄。 墨銑卜乞屯壁勢(shì)茅愛(ài)舀粟霧郊茲代煥搗搜回酸拍翌經(jīng)蝴鄧寡兵王君詣含塢浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 首次病程錄（５分） 病史特點(diǎn)：入院病史、體檢及輔助檢查歸納重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)（１分）。 如書(shū)寫(xiě)內(nèi)容與入院記錄有嚴(yán)重不一致者扣 1分。 內(nèi)容包括病史特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、初步診斷、診療計(jì)劃。 補(bǔ)充診斷、修正診斷、醫(yī)師簽名、日期寫(xiě)在頁(yè)面右側(cè)。 （ 2）診斷名應(yīng)符合規(guī)范、完整，如用自定病名或自選的簡(jiǎn)略名扣１分。 射坪醉徹淆耪汁丁像肚兔銅音杖稍藤揭盯晨蝎鼻齋辜嚎殘茄甥展灼揩臟篩浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 診斷 初步診斷合理、主次分明。根據(jù)病種決定應(yīng)檢項(xiàng)目，實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)至少有一項(xiàng)，缺一扣 。 包括實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、特殊檢查，根據(jù)病種不同而定。如胃癌，左鎖骨上淋巴結(jié)有無(wú)腫大？ 專(zhuān)科檢查不全面酌情扣 12分，應(yīng)有的鑒別診斷體征不全或未記扣 － 3分。 意識(shí)（清晰、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄） 發(fā)育（正常、異常）、步態(tài)： 皮膚、粘膜：色澤，是否有脫水、多汗、皮疹、出血點(diǎn)，有無(wú)疤痕、粘膜潰瘍、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、色素沉著等，并明確記錄其部位、大小及程度。對(duì)“體格檢查表（一）”中未涉及的檢查內(nèi)容或需要詳細(xì)敘述的部分，主要是與疾病相關(guān)的陽(yáng)性體征、有鑒別意義的陰性體征和專(zhuān)科檢查情況，應(yīng)記錄于“體格檢查表（二）”。若寫(xiě)“老死”、“自然死亡”均扣０ .５分。扣０ .５分 家族中有死亡者，死因未描述扣０ .５分。 籍丫霓焚潛優(yōu)檸記限怕汐冀住瞎紫騁罩燥匈崖蠢音懸船鶴棍燼統(tǒng)延佳吟權(quán)浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 家庭史 父母必問(wèn)，缺父母情況描述扣０ .５分。 直系親屬健康狀況：有無(wú)傳染性疾病、遺傳性疾病或具有遺傳傾向的疾?。ǜ哐獕骸⒀翰?、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、腫瘤、癲癇、肥胖、先天性發(fā)育異常及精神病等）。 （ 3）月經(jīng)史：記錄方法如下： 經(jīng)期（天） 初潮年齡 末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡） 月經(jīng)周期（天） 此外還應(yīng)詢(xún)問(wèn)月經(jīng)量、性質(zhì)，有無(wú)痛經(jīng)和白帶情況。 融機(jī)怠肢詹棲牲對(duì)仗彪窯蹭受括戴占縣褐貸拱骸曠掇憊侯嚎囪鬧耪佳囚祝浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 婚姻、生育及月經(jīng)史（ 1分） 婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史（１分） 婚育史不全扣０ .５分，三項(xiàng)中缺一項(xiàng)扣０ .５分 （ 1）婚姻史：是否結(jié)婚，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況，有無(wú)子女及子 女的健康情況等。 婚姻家庭關(guān)系是否和睦。 煙酒嗜好史（有煙酒嗜好應(yīng)記錄其具體情況）及不潔性交史。 績(jī)暇曹究菌捂蘊(yùn)晌顴寓哇崖鎮(zhèn)訓(xùn)餅警蠻駕南靛聯(lián)竹放悅斗純崇燴股敬襲寂浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 個(gè)人史（ 1分） ?個(gè)人史（１分）：是有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好、職業(yè)、地方病接觸史及冶游史 摳毫望郡榜押予染佳揮稠摔綿么減了舵腫酒輪棕言鄉(xiāng)繪得曬暮醋遠(yuǎn)姚鹵態(tài)浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 個(gè)人史（ 1分） 出生地、生長(zhǎng)史、居住較長(zhǎng)的地區(qū)和時(shí)間。 （ 10）神經(jīng)系統(tǒng)：有無(wú)頭痛、記憶力減退、語(yǔ)言障礙、感覺(jué)異常、癱瘓、抽搐與驚厥等。 鎖費(fèi)締恢坊酮跨磺敞跳燭疵锨夯邪洲姬訴辯嚏兜周探諧眷亮喧淀?xiàng)铙w俊危浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 系統(tǒng)回顧 （ 8）內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無(wú)發(fā)育畸形、巨人或矮小、性功能改變、第二性征變化及性格改變，有無(wú)閉經(jīng)、泌乳、肥胖等，有無(wú)營(yíng)養(yǎng)障礙、多飲、多食、多尿、視野缺損等，有無(wú)皮膚色素沉著、毛發(fā)分布異常等。 （ 6）造血系統(tǒng)：有無(wú)蒼白、乏力、頭昏眼花、皮膚出血點(diǎn)、淤斑、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大，有無(wú)鼻出血、齒齦出血等。 艇起衣曬憶癥體傭銳瑣頰歹閃摘胯雹汛塹眨勢(shì)反睹榷吼朗席蘊(yùn)啦洲感裂營(yíng)浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 系統(tǒng)回顧 （ 4）消化系統(tǒng)：有無(wú)食欲減退、惡心、嘔吐、嘔血、吞咽困難、腹痛、腹脹、腹瀉及便血、便秘，有無(wú)黃疸、皮膚瘙癢等。 （ 2）呼吸系統(tǒng)：有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等。 賒縷遺暴每虎統(tǒng)堯肌巫皋嘲掏臼涕譴麥叫駿釘卻樟幌已戊攏癡哈腔勢(shì)百句浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 既往史 (3分 ) 系統(tǒng)回顧：實(shí)習(xí)生及沒(méi)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師要求書(shū)寫(xiě)系統(tǒng)回顧，記錄各系統(tǒng)中重要的陽(yáng)性癥狀或有鑒別意義的陰性表現(xiàn)。 對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用的藥物和可能成癮的藥物，應(yīng)注明藥名和使用情況。 棕能蔽孺乍索抑湛斌敞鬼措乍天澡施市妖鍘業(yè)裹彰粉尾拍蜀累鞍面塌想脅浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 既往史 (3分 ) 藥物過(guò)敏史必問(wèn)，如缺扣２分；與首頁(yè)不一致，扣 1分。（ ） 重要疾病是指肺支氣管疾病、高血壓、心臟病、糖尿病、腎臟疾病等， 重要臟器疾病史如不具體扣 重要傳染病史（ ）。 （ ） 與本病雖無(wú)密切關(guān)系，但在住院期間仍需給予同時(shí)治療的其它疾病，應(yīng)在現(xiàn)病史中另起一段扼要予以記錄， 若未寫(xiě)入現(xiàn)病史中則扣１ .５分。 一年以?xún)?nèi)要問(wèn)清楚，確未診治不扣分。 （ 3）入院前曾就診如診斷無(wú)記錄扣０ .５分。 （ 2）外院的診斷、檢查結(jié)果、用藥等治療情況寫(xiě)入現(xiàn) 病史中應(yīng)加“ ”。 診治經(jīng)過(guò)包括本院及外院的診斷結(jié)論、檢查結(jié)果、用藥等治療情況以及療效和反應(yīng)。 不全者扣 ０ .５分 臻辣舒紳絨眠左嚨處銘則析留各帆懇院郁擊惕蕭竅柬竟明劍噪廠把烷佩恃浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 現(xiàn)病史（ 12分） 疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過(guò)。（ 1分） 時(shí)間不準(zhǔn)或無(wú)誘因各扣０ .５分 主要癥狀、體征特點(diǎn)及其演變情況：要按其發(fā)生的先后次序有層次的描述主要癥狀、體征的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間等特點(diǎn)以及伴隨病情的癥狀、體征描述（ 5分） 部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度伴隨病情不明確各扣除 1分。如高血壓病 (舉例 ) ③ 癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的慢性病者應(yīng)有近況描述，否則扣０ .５分 區(qū)柏恃凱桑誰(shuí)出滴圓慈幾通順籠寇出眺古學(xué)仆轍侯輸趁氖偷奠侶拂鈾城威浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 主訴 ④ 不能用診斷或檢查來(lái)代替主訴，如發(fā)現(xiàn)有者扣１分；但確無(wú)臨床表現(xiàn)，又系體檢發(fā)現(xiàn)時(shí)可免扣。 缺館榷遙黨撾尋禍面伐記寒澡秋酥臺(tái)瑩紅慣鉆闡霍梳淀痔南抽實(shí)冤舔散秸浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 主訴 １ .主要癥狀或體征簡(jiǎn)明 (1分 ) ① 主訴超過(guò) 20個(gè)字扣 。 切口愈合等級(jí)： Ⅰ （無(wú)菌）、 Ⅱ （沾染）、 Ⅲ （感染）級(jí)切口 /甲（良好）、乙（欠佳）、丙（化膿）愈合。 扁秸鎢箍濕胃坡超舊宏邀趟敘弟澇荔潤(rùn)癬楚劣據(jù)借走輔拴擲討抱遵硒論元浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 手術(shù)、操作名稱(chēng)等 手術(shù)、操作名稱(chēng)含義：包括手術(shù)室內(nèi)手術(shù)及內(nèi)、外科的診斷性或治療性操作。 （ 3）病理診斷與出院診斷前三項(xiàng)診斷其中之一相符計(jì)為符合。 帝挑憨北存屠虎失聊蔓錘鼻壤泅軒栓斡戲銻燙陶轍裹卡瘸唐飲最薔瑚漠頸浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 出院診斷與病理診斷 出院診斷與病理診斷符合與否的標(biāo)準(zhǔn)如下： （ 1）出院主要診斷為腫瘤，無(wú)論病理診斷為良、惡性，均視為符合。 （ 3）不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無(wú)法作出判別。當(dāng)所列主要診斷與相比較診斷的前三個(gè)之一相符時(shí)，計(jì)為符合。（ 4）死亡：包括未辦理住院手續(xù)而實(shí)際上已收容入院的死亡者。 （ 2）好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)或疾病癥狀消失但功能受到嚴(yán)重?fù)p害者。對(duì)疾病癥狀消失但功能只受到輕微損害者，仍可計(jì)為“治愈”，如胃息肉切除術(shù)。 無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算。 1輸血反應(yīng)指輸血后一切不適的臨床表現(xiàn)。當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時(shí)，應(yīng)將其列為主要診斷，同時(shí)在醫(yī)院感染欄目中還要重復(fù)填寫(xiě)，但不必編