住院病歷書寫質量評估標準-文庫吧資料
2025-07-20 17:26本頁面
【正文】 項/漏項扣2分/項其他書寫缺陷 （比照上述相應條目扣分）病程記錄50分包括：首次病程記錄日常病程記錄手術相關記錄缺首次病程記錄單項否決首次病程記錄中缺診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃其中之一單項否決患者入院48小時內無主治醫(yī)師首次查房記錄單項否決疑難或危重病歷缺科主任或主（副主）認醫(yī)師查房記錄單項否決搶救記錄中缺參加者姓名單項否決缺死亡前的搶救記錄單項否決對危重癥者未按規(guī)定記錄病程（至少每天一次，時間記錄到分鐘）單項否決醫(yī)師未在接班后24小時內完成接班記錄（當患者的經治醫(yī)師發(fā)生變更時）單項否決轉入科室醫(yī)師未在24小時內完成轉科記錄單項否決搶救記錄未在搶救后6小時內完成單項否決特殊檢查，治療同意書無患者/家屬及醫(yī)師簽字單項否決特殊檢查，治療同意書（含自費應用的藥品、醫(yī)用耗材設備、假體）單項否決未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字單項否決新開展的手術及大型手術缺由科主任或授權的上級醫(yī)師簽名確認單項否決
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