醫(yī)院康復(fù)住院病歷書(shū)寫(xiě)doc-文庫(kù)吧資料
2024-07-30 21:58本頁(yè)面
【正文】 計(jì)和歸檔等。四、康復(fù)治療記錄康復(fù)治療記錄是治療師執(zhí)行醫(yī)師處方醫(yī)囑情況的記錄。在處方中，應(yīng)有診斷、治療目的和具體實(shí)施方法，如治療部位、治療種類(lèi)、劑量、時(shí)間、頻度、次數(shù)、強(qiáng)度及注意事項(xiàng)等。 （二)門(mén)診病歷按照門(mén)診病歷規(guī)范要求，其內(nèi)容應(yīng)包括：主訴、現(xiàn)病史、既往史、查體和專(zhuān)科情況(康復(fù)治療處方應(yīng)重點(diǎn)描述功能障礙的主要表現(xiàn))、相關(guān)輔助檢查的結(jié)果、診斷、處理方法(包括臨床用藥及康復(fù)處方)。 功能診斷：一般包括殘損、殘疾和殘障等水平的內(nèi)容，目前我國(guó)尚無(wú)統(tǒng)一的康復(fù)醫(yī)學(xué)功能診斷的標(biāo)準(zhǔn)和名稱(chēng)。脊髓損傷應(yīng)進(jìn)行感覺(jué)功能、運(yùn)動(dòng)功能等專(zhuān)項(xiàng)評(píng)定。另外，還應(yīng)了解職患者家庭的住房結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生設(shè)施、周?chē)h(huán)境、交通狀況、鄰里關(guān)系及附近醫(yī)療和福利設(shè)施等情況。心理社會(huì)史 目的是收集有關(guān)病人環(huán)境的信息來(lái)確定社會(huì)對(duì)疾病的影響。詳細(xì)的個(gè)人史有助于了解患者康復(fù)治療的依從性，制定患者康復(fù)治療的計(jì)劃和康復(fù)目標(biāo)，并有助于對(duì)患者是否重返家庭或重返工作崗位等進(jìn)行咨詢和指導(dǎo)。系統(tǒng)回顧 在標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)回顧病史中，康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師應(yīng)著重神經(jīng)系統(tǒng)、心肺系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)疾病的回顧。過(guò)去史 指患者過(guò)去的健康情況及患過(guò)何種疾病，應(yīng)主要包括神經(jīng)系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)與肌肉系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等。 (3)功能障礙對(duì)患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響 。 康復(fù)病歷要側(cè)重描述以下幾個(gè)方面： (1)身體傷病原發(fā)的部位及由此造成功能障礙的部位、范圍與時(shí)間。主訴 患者就診時(shí)最主要的癥狀、功能障礙及主要伴隨癥狀，以及這些癥狀持續(xù)的時(shí)間。 住院病歷的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容主要包括對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診、體格檢查、功能評(píng)定、各種實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、臨床診斷、康復(fù)診療計(jì)劃等幾方面。1．以功能障礙為中心 2．重視功能評(píng)定 3．注重綜合評(píng)估 4．強(qiáng)調(diào)三期評(píng)定 二、病歷書(shū)寫(xiě)(一)住院病歷 綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷書(shū)寫(xiě)與要求應(yīng)符合衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求。長(zhǎng)期目標(biāo)：生活完全自理，重返社會(huì)。職業(yè)問(wèn)題：考慮就業(yè)咨詢和指導(dǎo)。傳統(tǒng)康復(fù)治療；如針灸、按摩等有助于改善運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙等。左側(cè)偏身忽略：作業(yè)治療師可作感知測(cè)驗(yàn)和訓(xùn)練，經(jīng)常用語(yǔ)言提示；盡量從患者左側(cè)接近，將日常用品放在患者左邊。自我照顧障礙：作業(yè)治療師進(jìn)行上肢運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練、手功能訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)訓(xùn)練、指導(dǎo)使用自助具等。 尿失禁：注意殘余尿量、預(yù)防和治療尿路感染，采用間歇性導(dǎo)尿，必要時(shí)夜間持續(xù)導(dǎo)尿，膀胱訓(xùn)練。 高血壓：(140/90mmHg), 用降壓藥物。CT示：皮質(zhì)下中度梗死，ECG無(wú)缺血表現(xiàn)。左側(cè)聽(tīng)力受損，患高血壓未很好治療，兩周前突發(fā)左側(cè)肢體癱瘓，在神經(jīng)內(nèi)科治療后轉(zhuǎn)入康復(fù)病房。在明確了診斷、找出了問(wèn)題以及確立了康復(fù)目標(biāo)后，就要制定和實(shí)施相應(yīng)的康復(fù)計(jì)劃。由于在康復(fù)治療過(guò)程中，常常需要進(jìn)行針對(duì)性處理，因此，應(yīng)詳細(xì)列出現(xiàn)存的問(wèn)題，包括醫(yī)療問(wèn)題和康復(fù)問(wèn)題。 病歷小結(jié) 在完成病史、體檢檢查及功能評(píng)估資料的記錄后，康復(fù)醫(yī)師將材料加以整理分析，針對(duì)患者的典型病史、客觀體征、功能表現(xiàn)和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查等資料作出小結(jié)。 綜合功能評(píng)定 康復(fù)醫(yī)學(xué)的檢查不但重視基本的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)的的檢查（如肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等），更重視功能性的綜合檢查，如運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定、平衡功能評(píng)定、步態(tài)分析、日常生活活動(dòng)能力評(píng)定、交流能力評(píng)定、認(rèn)知功能評(píng)定、心理測(cè)驗(yàn)等。深感覺(jué)檢查中要特別注意本體感覺(jué)和位置覺(jué)。要特別仔細(xì)的觀察肌肉、骨骼關(guān)節(jié)的外形有無(wú)異常；注意肌肉或肌群的對(duì)稱(chēng)性，有無(wú)萎縮等；觀察并觸摸骨關(guān)節(jié)有無(wú)紅腫、發(fā)熱、畸形和疼痛；如有截肢，觀察截肢的水平、長(zhǎng)度和殘端的形狀。對(duì)脊髓損傷留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)注意尿道外口有無(wú)潰瘍；注意檢查肛門(mén)括約肌張力。、泌尿生殖系統(tǒng)：按常規(guī)方法進(jìn)行。心臟情況與運(yùn)動(dòng)鍛煉耐受量有關(guān)，應(yīng)檢查心臟有無(wú)異常，此外，還要注意末梢循環(huán)情況。：按常規(guī)體檢方法進(jìn)行，注意有無(wú)胸廓畸形（嚴(yán)重脊柱側(cè)彎），呼吸運(yùn)動(dòng)及肺通氣能力是否受限；要注意咳嗽是否有力，能否順利咳出痰液。：檢查聽(tīng)力（良好的聽(tīng)力對(duì)接受康復(fù)訓(xùn)練至為重要）。：有無(wú)瘢痕、畸形；姿勢(shì)是否異常。一、體格檢查一般的體檢本章不予贅述，以下簡(jiǎn)述康復(fù)體檢要注意的重點(diǎn)內(nèi)容：：身體姿態(tài)有無(wú)異常（畸形）；神情有無(wú)緊張、焦慮不安或淡漠、憂郁；血壓是否正常（有眩暈者要分別量取仰臥
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