醫(yī)院康復住院病歷書寫doc(存儲版)
【正文】 評定，同時可進行一些專項指標的觀察與記錄。 治療計劃: 1．矯正肩胛骨的位置、刺激肩周圍穩(wěn)定肌的張力和活動、增加感覺刺激（肩胛胸壁關(guān)節(jié)松動術(shù)、牽拉反射、快速刺激、關(guān)節(jié)擠壓等）以糾正肩關(guān)節(jié)半脫位，肩關(guān)節(jié)活動范圍訓練； 2．物理因子（TENS、微波、磁療等）減輕疼痛； 3．神經(jīng)生理學療法促進患肢分離運動； 4．翻身、起坐能力訓練，床椅轉(zhuǎn)移訓練； 5．站位平衡訓練，患側(cè)下肢負重訓練，平行杠內(nèi)步行前的準備訓練。2年前，患者經(jīng)常頭暈，行顱腦MRI示“腦膜瘤復發(fā)”，在淄博市中心醫(yī)院行第二次手術(shù)。無煙酒等不良嗜好。咽無充血，雙側(cè)扁桃體不大。 康 復 評 定 一、軀體功能：（一）意識狀態(tài)：神志清楚。左側(cè)肢體肌力正常。理解力、注意力、記憶力、計算力正常。（八）ADL評定：改良Barthel指數(shù)量表評分45分，嚴重功能缺陷。（三）運動與共濟功能評定：右側(cè)肩關(guān)節(jié)輕度伴脫位，肌張力改良Ashworth分級：右側(cè)上肢體肌張力0級，右側(cè)下肢內(nèi)收肌肌群肌張力2級，股四頭肌肌張力3級：左側(cè)上肢體肌張力0級，左側(cè)下肢內(nèi)收肌肌群肌張力2級，股四頭肌肌張力2級：Brunnstrom評定：右上肢IV級，右手IV級，右下肢III級。肛門及外生殖器未查。全身皮膚黏膜未見黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大。否認“糖尿病”病史，否認有“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病病史，無藥物及食物過敏史，無輸血史，預防接種史不詳。 PT師簽名：杜淄博市第人民醫(yī)院入 院 記 錄 姓名：王英 出生地：山東淄博張店區(qū) 性別：女 職業(yè)：退休 年齡：68歲 入院日期：20061130，11：00 民族：漢族 記錄日期：20061130, 15:00 婚姻：已婚 病史陳述者：患者本人及家屬主訴：大腦鐮腦膜瘤術(shù)后，雙下肢活動不靈伴右上肢震顫2年余。功能診斷: 左側(cè)肢體運動功能障礙， 左側(cè)肢體感覺障礙， ADL障礙（移乘、更衣、器具使用等不能自理） 康復目標:短期目標：糾正肩關(guān)節(jié)半脫位，擴大肩關(guān)節(jié)活動范圍、減輕疼痛，ADL大部分自理（能獨立完成床椅轉(zhuǎn)移）。記錄的內(nèi)容與要求如下1．治療單上應填寫患者的姓名、性別、年齡、科別、床號、病歷號等以便核對、統(tǒng)計和歸檔等。 功能診斷：一般包括殘損、殘疾和殘障等水平的內(nèi)容，目前我國尚無統(tǒng)一的康復醫(yī)學功能診斷的標準和名稱。詳細的個人史有助于了解患者康復治療的依從性，制定患者康復治療的計劃和康復目標，并有助于對患者是否重返家庭或重返工作崗位等進行咨詢和指導。 康復病歷要側(cè)重描述以下幾個方面： (1)身體傷病原發(fā)的部位及由此造成功能障礙的部位、范圍與時間。長期目標：生活完全自理，重返社會。自我照顧障礙：作業(yè)治療師進行上肢運動控制訓練、手功能訓練、日常生活活動訓練、指導使用自助具等。左側(cè)聽力受損，患高血壓未很好治療，兩周前突發(fā)左側(cè)肢體癱瘓，在神經(jīng)內(nèi)科治療后轉(zhuǎn)入康復病房。 綜合功能評定 康復醫(yī)學的檢查不但重視基本的運動、感覺的的檢查（如肌力、關(guān)節(jié)活動度等），更重視功能性的綜合檢查，如運動功能評定、平衡功能評定、步態(tài)分析、日常生活活動能力評定、交流能力評定、認知功能評定、心理測驗等。、泌尿生殖系統(tǒng)：按常規(guī)方法進行。：有無瘢痕、畸形；姿勢是否異常。：了解患者文化程度及以前的所有工作情況，以便使制定的康復計劃適合患者的文化程度，有助于對患者是否重返原工作或從事新的工作進行咨詢和指導。當懷疑患者有認知缺陷時，通過詢問其家屬、朋友或其他照顧者等有利于幫助判斷患者的認知功能障礙情況。上衣包括內(nèi)衣、襯衣或外衣，下衣包括短褲、長褲或裙子等。獨立站立需要軀干的穩(wěn)定性、良好的肌力和平衡，同時還需要雙下肢的穩(wěn)定性和肌力，保持在身體的中位線?？祻歪t(yī)師應了解患者功能性活動的安全性和獨立性。例如，腦血管意外的病人，其主訴常常是“中風后無力，不能行走和穿衣1個月”；腰背痛患者的主訴可能是“腰痛發(fā)
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