門診病歷書寫(存儲版)
【正文】 餐時引起疼痛，餐后數(shù)小時腫痛可逐漸緩解。 診斷： 右頜下腺導(dǎo)管結(jié)石伴頜下腺炎 。 檢查，輔助檢查 。 診斷或初步診斷正確，依據(jù)充分， 與主訴、現(xiàn)病史和檢查相符合 診斷懷疑是惡性時，寫 ？ 不要遺漏次要診斷。 盡量避免過于口語化的語言，如 “ 左邊大 牙痛了一星期 ” 病歷書寫 舉 例 ? 左下后牙區(qū)腫痛 3天，張口受限 1天 印象（初步診斷）：左下頜智齒冠周炎伴咬肌間隙感染 病歷書寫 舉 例 ? 右下唇反復(fù)針刺樣疼痛 1年 印象（初步診斷）：右側(cè)三叉神經(jīng)痛 病歷書寫 現(xiàn)病史（ 問 ） ? 1 起病情況與患病時間 ? 2 主要癥狀的特點：部位，性質(zhì)，持續(xù)時間和程度，緩解或加劇的因素 ? 3 病因或誘因 ? 4 發(fā)展和演變 ? 5 伴隨癥狀 ? 6 診治經(jīng)過 ? 7 病程中的一般情況 病歷書寫 現(xiàn)病史（ 寫 ） 全面描述與 主訴相關(guān) 的自覺癥狀、持續(xù)時間、檢 查結(jié)果和治療
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