【正文】 正診斷 ? 凡以癥狀待診的診斷以及初步診斷、入院診斷不完善或不符合，在病程記錄中記錄修正診斷或補(bǔ)充診斷的內(nèi)容，并在出院首頁上填寫確診時(shí)間、入院診斷、出院診斷 ? 2022年起不再要求在住院志上寫“修正診斷”、“補(bǔ)充診斷”、“最好診斷”等 醫(yī)師簽名 ?在初步診斷的右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn) ?上級醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線相隔 楊陽 /程國君 再次住院病歷 (入院記錄 ) ?患者再次住院時(shí)。本例上次出院至本次入院相隔 2年，僅記錄近 3天的情況是不夠的，應(yīng)該把近2年的疾病發(fā)展，演變以及診斷治療經(jīng)過詳細(xì)記錄。其整個(gè)病史應(yīng)從慢性支氣管炎開始，故有關(guān)主訴應(yīng)為“咳嗽、咳痰 10年，胸悶 2周”； 現(xiàn)病史應(yīng)從 10年前寫起。由于上消化道出血的原因已經(jīng)明確是肝硬化的并發(fā)癥，入院診斷也可書寫為：肝炎后肝硬化、食管胃底靜脈曲張破裂合并上消化道大出血。 ? 初步診斷：①卵巢癌 IV期；②多臟器功能衰竭；③肺部感染。 ? 初步診斷：發(fā)紺型心臟病，法洛四聯(lián)癥。 初步診斷：①肺炎（右下）；②非霍奇金淋巴瘤。 ? 記錄時(shí)間及簽名。從護(hù)理記錄可知，患者神志不清僅 10分鐘。（病史略） ? 體格檢查： .......頸軟 ,氣管居中 ,甲狀腺不腫大 ,胸廓對稱無畸形 ,呼吸運(yùn)動(dòng)自如 ...... ? 專科情況 :左乳缺如 ,局部未捫及明顯腫塊、結(jié)節(jié)，右乳正常，腋下及鎖骨上、下淋巴結(jié)不腫大。體格檢查：左下胸壁有少許積液 ...... ? 評析 ? 胸壁少許積液 ,不會(huì)被體格檢查直接發(fā)現(xiàn) ,應(yīng)具體描述其體征 ,如 視診局部隆起 (描述其部位 ),觸診有波動(dòng)感 ,提示局部少量積液 。書寫病歷，用詞一定要準(zhǔn)確，符合科學(xué)事實(shí)，不可隨筆亂寫。經(jīng)查閱病歷中檢驗(yàn)報(bào)告單，原來 4天前患者在 B超引導(dǎo)下行胰腺穿刺活檢，病理切片見大片干酪性壞死，診斷為結(jié)核病，故上級醫(yī)師決定停止抗感染治療，改為抗結(jié)核治療。是主任醫(yī)師未發(fā)表意見？還是記錄遺漏？兩者均不妥。而且，當(dāng)日起長期醫(yī)囑有氟康唑 。 ? 現(xiàn)病史：半年前受涼后咳嗽，少量白色粘液痰，不發(fā)熱，經(jīng)抗炎治療（藥名不詳）效果不佳，近月來痰中間有血絲 ......(體格檢查、門診資料略 ) ? 初步診斷：右上肺病變，肺癌？（住院經(jīng)過略） ? 修正診斷：右上肺結(jié)核。 *術(shù)前須有主刀查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備門診完成且由主刀接診、入院 24h內(nèi)手術(shù)可不要去）；手術(shù)后 48h內(nèi)主刀查房 1次 疑難病例討論記錄 ?對于危重或診治有困難的病例，由科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師組織有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對患者的診斷治療進(jìn)行討論的記錄。 2)轉(zhuǎn)入記錄 24h。操作醫(yī)師簽名 會(huì)診申請和會(huì)診記錄 ?申請會(huì)診記錄內(nèi)容包括簡要病史、體征、重要實(shí)驗(yàn)室和器械檢查資料、擬診疾病、申請會(huì)診的理由和目的。 會(huì)診意見無診斷 ? 入院診斷：①右小腿燙傷三度 10%；②冠心病；③腦梗死后遺癥；④前列腺肥大。謝邀。由 手術(shù)者書寫 ，特殊情況下可由 第一助手 書寫，但第一助手書寫的手術(shù)記錄必須由手術(shù)者審簽。培養(yǎng)、病理標(biāo)本的名稱及病理標(biāo)本的肉眼所見情況。 ?評析 ?對于手術(shù)中切除的標(biāo)本，應(yīng)詳細(xì)描述其形狀、大小、表面及剖面情況，與周圍臟器的關(guān)系，不可簡單從事，不進(jìn)行具體描述。由于檢查手段的約束，術(shù)前診斷不清，施行探查類手術(shù)，經(jīng)過探查，明確了診斷，并做了具體器官、組織的切除或活檢術(shù)，診斷有了確切依據(jù)，這時(shí)手術(shù)名稱和手術(shù)后診斷均應(yīng)作相應(yīng)更改，不能“同前”。 4)術(shù)畢敷料及器械的清點(diǎn)情況。 麻醉記錄 ?施行麻醉的經(jīng)過和處理情況。體格檢查： BP80/60mmHg， P108次 /分， R36次 /分，唇色發(fā)紺，頸靜脈充盈，雙肺無干、濕啰音。 *申請會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。內(nèi)容包括病情變化時(shí)間和情況、搶救時(shí)間、搶救措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱 ?也要記錄在場的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對搶救工作的意愿、態(tài)度及要求 有創(chuàng)診療操作記錄 ?應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫 ?包括操作名稱（居中）、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，過程是否順利、有無不良反應(yīng)。 接班醫(yī)師 24h內(nèi)完成 轉(zhuǎn)出 (入 )記錄 1) 轉(zhuǎn)出記錄不另立專頁，橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)出記錄”。對疑難、危重?fù)尵炔±仨毤皶r(shí)有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師查房的記錄。對于住院中更改診斷，或者入院時(shí)診斷未肯定，而住院中確定了診斷的患者，病程記錄一定要及時(shí)、準(zhǔn)確地將其診斷依據(jù)做詳實(shí)記錄，不可遺漏。誠然，毛霉菌性腦膜炎廣義講亦屬炎癥，但一般臨床上所說的抗炎是指抗細(xì)菌治療。繼續(xù)觀察。 ? 評析 ? 本例患者系發(fā)熱原因未明，疑為敗血癥、結(jié)核病或惡性組織細(xì)胞病，入院后抗感染治療，效果不佳。肝臟屬消化腺，為消化系統(tǒng)臟器，因此，若把肝癌、胃癌相提并論，宜用“消化系統(tǒng)腫瘤”一詞。 錯(cuò)誤示例 異常體征描述不確切 ? 診斷：左側(cè)乳腺癌，肝轉(zhuǎn)移，術(shù)后半年。但缺乏統(tǒng)一劃分標(biāo)準(zhǔn)者，只能用容積表示，不可籠統(tǒng)分度（級）。上述兩次病程記錄，首次記錄患者神志不清，第二次記錄神清，何時(shí)神志轉(zhuǎn)清，缺乏記錄。 ? 治療情況，用藥理由及反應(yīng)，醫(yī)囑變更及其理由。 ? 現(xiàn)病史：患者訴 1個(gè)多月前捫及頸部右側(cè)一腫塊，約 x 2cm x 2cm大小，質(zhì)硬、無壓痛，以后逐漸增大，不發(fā)熱 ......5天前在本院門診行頸部淋巴結(jié)活檢 ,診斷非霍奇金淋巴瘤 ,3天前受涼后突起高熱 ,咳嗽 ,右側(cè)胸痛 ......(體格檢查略 ) 門診資料 :① 病理檢查報(bào)告 （ 右頸淋巴結(jié) )非霍奇金淋巴瘤 。本患者入院后，先后檢測血、糞、尿常規(guī)，肝、腎功能，血液電解質(zhì)，出、凝血機(jī)制，及行胸片、彩色超聲心動(dòng)圖、心導(dǎo)管等檢查，這些均應(yīng)寫入診斷計(jì)劃內(nèi)。本例應(yīng)分析、比較傷寒、再生障礙性貧血與惡性組織細(xì)胞病的相同和相異之處，并提出其進(jìn)一步檢查措施。凡是一種基礎(chǔ)疾病有了并發(fā)癥，因并發(fā)癥而入院者，只要基礎(chǔ)疾病有一定癥狀，其現(xiàn)病史和主訴均應(yīng)從基礎(chǔ)疾病書寫起。（體格檢查、門診資料略） ? 初步診斷：①慢性支氣管炎，彌漫性阻塞性肺氣腫，慢性肺源性心臟病；②冠心病（心絞痛型，加心律失常型），心功能 IV級；③肺部感染。④ 腎下垂。 C,P86次 /分 ,R36次 /分 ,BP130/70mmHg,發(fā)育正常 ,營養(yǎng)中等 ,自動(dòng)體位 ,神清合作 ,皮膚鞏膜黃染 ,淺表淋巴結(jié)不大 ,頭顱 ......四肢、脊柱無畸形，雙下肢不腫，反射存在，病理征陰性。臨床上根據(jù)血?dú)庾兓粑ソ呖煞譃?I型、 II型，兩者的基礎(chǔ)疾病、血?dú)飧淖?、治療方針及預(yù)后等均不相同。 ? 初步診斷：①乙型病毒性肝炎，慢性重癥；②糖尿病腎病。 ? 評析 ? 上述診斷明顯矛盾，“原因待查”乃原因未明，但其后的 3個(gè)診斷全為肯定診斷。診斷應(yīng)盡可能的包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。 ? 評析 ? “壓痛、反跳痛不明顯”一詞，含義非常模糊，可以理解為無壓痛和反跳痛，也可以理解為輕度壓痛和反跳痛。前者指皮膚鞏膜的顏色變黃，稱為黃染；后者專指血清膽紅素濃度增高，使得皮膚鞏膜染成黃色。直腸指診 (括約肌緊張度，有無狹窄、腫塊、觸痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有無結(jié)節(jié)及壓痛等 ) ? 外生殖器： 根據(jù)病情需要作相應(yīng)檢查 ?男性：包皮，陰囊，睪丸，附睪，精索，有無發(fā)育畸形、鞘膜積液 ?女性：包括外生殖器 (陰毛、大小陰唇、陰蒂、陰阜 )和內(nèi)生殖器 (陰道、子宮、輸卵管、卵巢 ) 男醫(yī)生檢查女病人，要有女醫(yī)生或護(hù)士在場 體格檢查 ?脊柱： 活動(dòng)度，有無畸形 (側(cè)凸、前凸、后凸 )、壓痛和叩擊痛等 ?四肢： 有無畸形，杵狀指 (趾 )，靜脈曲張，骨折及關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，強(qiáng)直，水腫，肌肉萎縮，肌張力變化或肢體癱瘓等，記錄肌力 體格檢查 ?神經(jīng)反射： ?生理反射：淺反射 (角膜反射、腹壁反射、提睪反射 )、深反射 (肱二頭肌、肱三頭肌及膝腱、跟腱反射 ) ?病理反射：巴彬斯奇征、奧本漢姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征 ?腦膜刺激征： 頸項(xiàng)強(qiáng)直、凱爾尼格征、布魯津斯基征 ?必要時(shí)作運(yùn)動(dòng)、感覺等及神經(jīng)系統(tǒng)其他特殊檢查 體格檢查 ?？魄闆r ?外科、耳鼻咽喉科、眼科、婦產(chǎn)科、口腔科、介入放射科、神經(jīng)精神等?？菩鑼憽巴饪魄闆r”、“婦科檢查” …… 主要記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征，前面體格檢查中的相應(yīng)項(xiàng)目不必重復(fù)書寫，只寫“見 科情況” 體格檢查 錯(cuò)誤示例 意識(shí)障礙書寫錯(cuò)誤 ? 主訴：反復(fù)咳嗽 10年，氣促 3年，雙下肢水腫 2周。 ?初步診斷 ：①右小腿燙傷三度 10%；②腦梗死后遺癥；③冠心?。虎芮傲邢俜蚀?。 ?現(xiàn)病史：患者于 8個(gè)月前因腹脹、腹痛在 XX醫(yī)院剖腹探查，確診為非霍奇金淋巴瘤（ B細(xì)胞型，無裂細(xì)胞型），于 2022年 21日 12月 5日在我院第一次入院，予以 CHOP方案一療程，癥狀減輕出院 ......(第六次 )出院后 ,一般情況逐漸變差 ,精神欠佳 ,四肢軟 ,乏力 ,腹脹 ,呼吸困難 ,要求化療第七次入院。② 十二指腸癌并腹腔、肝臟轉(zhuǎn)移。 現(xiàn)病史中病情發(fā)展、診治經(jīng)過簡單 ?主訴 ：心前區(qū)劇痛，伴心悸、氣促 3天。記錄某些數(shù)量（尿、痰、出血量等）應(yīng)有時(shí)限，否則無法判斷其正常、異常和異常的程度。 ?初步診斷：升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，心臟擴(kuò)大，心功能 IV級。肺功能示： FEV1/FVC 70%（ 近一次 FEV1pred%，F(xiàn)EV1/FVC數(shù)據(jù)，便于分級 ） , 支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陰性。 只有在患者無任何癥狀和體征的情況下 ， 按計(jì)劃接受化療時(shí) ， 才能寫要求化療入院 。 故本例主訴可寫為：頭痛 4年半 ， 昏迷 1周 。 也就是說 ， 不可把癥狀重者排列在先 ， 輕者在后 。 錯(cuò)誤示例 ? 主訴：全身抽搐發(fā)作 3次 。 因而有時(shí)主訴可以不是患者首先訴說的癥狀 。 ? 現(xiàn)病史：患者訴 4年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力 ， 納差 ， 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就醫(yī) ， 診斷為 “ 乙型病毒性肝炎 ” ， 給予護(hù)肝 （ 藥名不詳 ） 等治療 ， 癥狀時(shí)輕時(shí)重 ， 近半年來間有鼻出血 、 牙齦出血 。修改病歷應(yīng)在 72小時(shí)內(nèi)完成 ?錯(cuò)字用雙刪除線，保留原記錄清晰、可辨，注明 修改時(shí)間并簽名 ?不得刮、粘、涂等掩蓋原字跡 ?一頁改動(dòng)超過 3處或一處字?jǐn)?shù)超過 5個(gè)以上則重新書寫 ◆誰寫的病歷應(yīng)修改： ◇實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員 ◇試用期醫(yī)務(wù)人員（畢業(yè)后第一年） ?進(jìn)修人員 認(rèn)可后才能書寫病歷 ?實(shí)習(xí)醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師 書寫的住院病歷，經(jīng)上級醫(yī)師補(bǔ)充修改、確認(rèn)并簽名以示負(fù)責(zé)后。 24h出院、死亡記錄在出院或死亡后 24h內(nèi)完成 ?完整的入院記錄由實(shí)習(xí)生、試用期住院醫(yī)師完成 入院記錄內(nèi)容與格式 一般項(xiàng)目（ general data） ◇ 姓名 ◇ 職業(yè) /單位 ◇ 性別 ◇ 住址（ 取消 ） ◇ 年齡 ◇ 病史陳述者 ◇ 婚姻 ◇ 入院日期 ◇ 民族 ◇ 記錄日期 ◇ 出生地 取消 可靠程度 主訴（ chief plaints） ? 促使患者就診的主要 癥狀 /體征 +持續(xù)時(shí)間 ， 20字 → 由主訴大體可以判斷診斷 ?發(fā)熱 、 咳嗽 3天 → 肺炎；活動(dòng)后心悸 、 氣促 2年 ， 雙下肢浮腫 1周 → 心功能不全 ? 主訴多于一項(xiàng)者：按發(fā)生先后列出 +持續(xù)時(shí)間 ， 但一般 ≤ 3個(gè) ? 原則上不能用診斷或檢查結(jié)果代替主訴 ? 特殊情況：入院目的及診斷已明確 ， 如 特殊治療；無癥狀者如體檢發(fā)現(xiàn) 范例 ?突發(fā)左側(cè)胸痛 8小時(shí) ?發(fā)熱 4天 ， 皮疹 1天 （ 2個(gè) ） ?反復(fù)咳嗽 、 咳痰 30年 ， 活動(dòng)后氣促 4年 ， 加重半天 （ 3個(gè) ） ?支氣管肺腺癌第 5次化療 ?體檢發(fā)現(xiàn)左上肺結(jié)節(jié) 2天 ? 主訴：腹部腫塊 2個(gè)月 。 故本例主訴應(yīng)該是乏力 、 納差 4年 ， 嘔血 ， 黑便 3天 。 ? 現(xiàn)病史：患者 20年前無明顯誘因 ， 出現(xiàn)全身抽搐 ， 先開始于右側(cè)肢體 ， 以后波及全身 ， 伴倒地 ， 其時(shí)神志障礙 ， 每次持續(xù) 12分鐘 ， 可自行緩解 ， 每月發(fā)作 23次 。 主訴無時(shí)限 ? 評析 ? 主訴包括主要癥狀和時(shí)限 ， 本例無時(shí)限 ， 僅寫 3次 ， 不當(dāng) 。 錯(cuò)誤示例 主訴中癥狀和時(shí)限均顛倒 ? 主訴：因顱咽管瘤術(shù)后 6個(gè)月 ， 加重 1周入院 。 ? 現(xiàn)病史：患者于 1年前因發(fā)熱 、 乏力入院 ， 經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查等 ， 確診為急性淋巴細(xì)胞性白血病 L2型 ......病情緩解出院 ......近 1周來頭昏 ， 發(fā)熱 ， 體溫 3839186。 如果 1年多以來 ， 癥狀持續(xù)不斷 ， 無無癥狀期 ， 亦不可書寫為發(fā)現(xiàn)白血病 1年 ， 而應(yīng)該以癥狀為主訴 。半天前患者無明顯誘因下再次出現(xiàn) 胸悶、氣促、呼吸困難 等癥狀，稍有咳嗽、咳少許白粘痰，無腥臭味，無痰中帶血，無畏寒發(fā)熱，無盜汗咯血，無心前區(qū)疼痛，無端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，無聲嘶、刺激性干咳、吞