【正文】 5無依據(jù) ? 評析 ? 糖尿病的診斷主要依靠癥狀、病史和實驗室檢查，從上述資料中找不到依據(jù)。本例有血氣分析結果，但呼吸衰竭未分型。臨床上根據(jù)血氣變化，呼吸衰竭可分為 I型、 II型，兩者的基礎疾病、血氣改變、治療方針及預后等均不相同。動脈血氣分析： , PaCO?,PaO?,BE , ? 初步診斷：①先天性肺囊腫合并肺部感染；②慢性肺源性心臟病 （失代償期），心功能 IV級，肺性腦病，呼吸衰竭。 錯誤示例 診斷中呼吸衰竭未分型 ? 主訴：反復咳嗽、咳痰 30年，氣促 1年，神志不清 16小時。但是，應該首先診斷糖尿病，其后才可以診斷糖尿病的并發(fā)癥，而本例缺乏糖尿病的診斷。 ? 初步診斷：①乙型病毒性肝炎，慢性重癥；②糖尿病腎病。 錯誤示例 無糖尿病診斷而診斷糖尿病并發(fā)癥 ? 主訴：腹脹、納差 20余天，皮膚鞏膜黃染 3天。 ? 故本診斷中的 3個病名之后應加問號或可能。對可能性大者，可加“可能性大”，對可能性較小者，可加“待排除”。 ? 評析 ? 上述診斷明顯矛盾，“原因待查”乃原因未明，但其后的 3個診斷全為肯定診斷。入院診斷排列順序，應基本疾病在先，并發(fā)癥、功能診斷在后，不可顛倒。 ? 本例為車禍引起肝破裂、骨折、軟組織多處損傷，同時有失血性休克。 ? 一時既查不清病因，也難以判定在形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查，并應在其下注明一二個可能性較大或待排除疾病的病名，如“發(fā)熱待查，腸結核 ?” 診斷排序把基本疾病和并發(fā)癥倒置 ? 主訴：車禍后腹痛、神志不清 2小時。診斷應盡可能的包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。經查閱首次病程記錄為：無法檢測眼球運動和復視。 ? 現(xiàn)病史：患者前日上午打掃室內衛(wèi)生時，突然出現(xiàn)神志不清，口角流涎，打鼾，小便失禁 ...... ? 體格檢查 :,P110次 /分 ,R30次 /分 ,BP180/120mmHg,發(fā)育正常 ,營養(yǎng)中等 ,急性重病容 ,昏迷狀態(tài) ......眼球向各方運動協(xié)調 ,無復視 ...... ? 初步診斷：①腦出血（左基底核，破入腦室）；②原發(fā)性高血壓 III期。就體征來說，首先決定是陽性還是陰性（有或無），可能和必要時再加以分度。 ? 評析 ? “壓痛、反跳痛不明顯”一詞，含義非常模糊，可以理解為無壓痛和反跳痛，也可以理解為輕度壓痛和反跳痛。 ? 現(xiàn)病史：患者 6天前無明顯誘因，出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫在 39186。只有在檢測血清膽紅素之后，才能確定是黃疸還是假性黃疸。但是，過量食用含有胡蘿卜素的食物，如胡蘿卜、西紅柿、南瓜、柑橘等，也可以導致皮膚顏色黃染；老年人球結膜可有微黃色脂肪堆積，這時雖然皮膚或鞏膜的顏色為黃色，但是血清膽紅素濃度并無增高，這些臨床上稱為假性黃疸。前者指皮膚鞏膜的顏色變黃，稱為黃染；后者專指血清膽紅素濃度增高，使得皮膚鞏膜染成黃色。 ? 現(xiàn)病史：患者近 10天來右上腹部疼痛，隱痛，不放射，近 1周來皮膚和鞏膜逐漸變黃 ... 體格檢查 :......神清合作，發(fā)育好，營養(yǎng)可以，皮膚鞏膜輕度黃疸，無出血點 ...... ? 初步診斷 :膽石癥 ,膽囊炎。書寫病歷時應按此分度進行描述，不能用“神志不清”、“神志糊涂”、“意識不清”等類似詞語。 ? 評析 ? 本例為慢性肺源性心臟病患者，神志有改變，而描述為意識不清，過于籠統(tǒng)。直腸指診 (括約肌緊張度，有無狹窄、腫塊、觸痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有無結節(jié)及壓痛等 ) ? 外生殖器： 根據(jù)病情需要作相應檢查 ?男性：包皮，陰囊，睪丸，附睪，精索，有無發(fā)育畸形、鞘膜積液 ?女性：包括外生殖器 (陰毛、大小陰唇、陰蒂、陰阜 )和內生殖器 (陰道、子宮、輸卵管、卵巢 ) 男醫(yī)生檢查女病人，要有女醫(yī)生或護士在場 體格檢查 ?脊柱： 活動度，有無畸形 (側凸、前凸、后凸 )、壓痛和叩擊痛等 ?四肢： 有無畸形，杵狀指 (趾 )，靜脈曲張，骨折及關節(jié)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，強直，水腫，肌肉萎縮，肌張力變化或肢體癱瘓等，記錄肌力 體格檢查 ?神經反射： ?生理反射：淺反射 (角膜反射、腹壁反射、提睪反射 )、深反射 (肱二頭肌、肱三頭肌及膝腱、跟腱反射 ) ?病理反射：巴彬斯奇征、奧本漢姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征 ?腦膜刺激征： 頸項強直、凱爾尼格征、布魯津斯基征 ?必要時作運動、感覺等及神經系統(tǒng)其他特殊檢查 體格檢查 專科情況 ?外科、耳鼻咽喉科、眼科、婦產科、口腔科、介入放射科、神經精神等?？菩鑼憽巴饪魄闆r”、“婦科檢查” …… 主要記錄與本?？朴嘘P的體征，前面體格檢查中的相應項目不必重復書寫，只寫“見 科情況” 體格檢查 錯誤示例 意識障礙書寫錯誤 ? 主訴：反復咳嗽 10年，氣促 3年，雙下肢水腫 2周。 胸部 體格檢查 肺 ?視：呼吸運動對稱，呼吸類型，肋間隙增寬或變窄 ?觸：呼吸活動度、語顫，胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等 ?叩：叩診音及其部位，肺下界及肺下界移動度 ?聽：呼吸音，干濕啰音，胸膜摩擦音，語音傳導等 體格檢查 心 ? 視：心前區(qū)隆起，心尖搏動或心臟搏動位置，范圍和強度 ? 觸：心尖搏動的性質及位置，有無震顫 (部位、時期 )和心包摩擦感 ? 叩：心臟左、右濁音界 ? 聽：心率，心律，心音的強弱， P2和 A2強度的比較，有無心音分裂、額外心音、雜音 (部位、性質、時期、強度、傳導方向以及與運動、體位和呼吸的關系；收縮期雜音強度用 6級分法，如 “ 3／ 6級收縮期雜音”；舒張期雜音分為輕、中、重三度 )和心包摩擦音等 體格檢查 ? 橈動脈： 脈搏頻率，節(jié)律 (規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短絀 )，有無奇脈和交替脈等，搏動強度，動脈壁彈性，緊張度 ? 周圍血管征： 有無毛細血管搏動、射槍音、水沖脈和動脈異常搏動 體格檢查 腹部 ? 腹圍 (腹水或腹部包塊等疾病時測量 ) ? 視：形狀 (對稱、平坦、膨隆、凹陷 )，呼吸運動，胃腸蠕動波，有無皮疹、色素、條紋、瘢痕、腹壁靜脈曲張 (及其血流方向 )，疝和局部隆起 (器官或包塊 )的部位、大小、輪廓，腹部體毛 ? 觸：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫、腫塊 (部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動度、表面情況、搏動 ) ? 肝臟：大小 (右葉以右鎖骨中線肋下緣，左葉以前正中線劍突下至肝下緣多少厘米表示 )，質地 (工度：軟； Ⅱ 度：韌； Ⅲ 度：硬 )，表面 (光滑度 )，邊緣，有無結節(jié)、壓痛和搏動等 ? 膽囊：大小，形態(tài)，有無壓痛、 Murphy征 ? 脾臟：大小，質地，表面，邊緣，移動度，有無壓痛、摩擦感，脾臟明顯腫大時以二線測量法表示 ? 腎臟：大小、形狀、硬度、移動度、有無壓痛 ? 膀胱：膨脹、腎及輸尿管壓痛點 ? 叩：肝上界在第幾肋間，肝濁音界 (縮小、消失 )，肝區(qū)叩擊痛，有無移動性濁音、高度鼓音、腎區(qū)叩擊痛等 ? 聽診 腸鳴音 (正常、增強、減弱、消失、金屬音 )，有無振水音和血管雜音等 體格檢查 ? 肛門、直腸： 視病情需要檢查。 如已死亡：注明死因及年齡 ?家族中有無傳染病史：肝炎、結核、性病等 ?有無遺傳傾向的疾?。貉巡　⑾忍煨园l(fā)育異常、運動障礙、精神病、哮喘、糖尿病、高血壓、 肥胖、冠心病 、 腫瘤 等 ?應當按照系統(tǒng)循環(huán)書寫 ?包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚黏膜，淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部，腹部，直腸肛門，外生殖器，脊柱四肢，神經系統(tǒng)等 ?專科體格檢查：根據(jù)?？菩枰涗? 體格檢查（ physical examination） 體格檢查格式 體溫： ℃ 脈搏 78次 /分 呼吸 16次 /分 血壓 135/80 mmHg 體重 55 kg ? 一般情況 ：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、面容、表情，檢查能否合作 ? 皮膚、粘膜： 顏色，溫度，濕度，彈性，水腫情況，皮疹、瘀點、紫癜、皮下結節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕，毛發(fā)的生長及分布 ? 淋巴結： 淺表淋巴結有無腫大（部位、大小、數(shù)目、硬度、活動度或粘連情況，局部皮膚有無紅腫、波動、壓痛、瘺管、瘢痕等） ? 頭顱 :大小、形狀、有無腫塊、壓痛、瘢痕、頭發(fā)（量、色澤、分布） ? 眼： 眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結膜、鞏膜、角膜、瞳孔 ? 耳： 外耳有無畸形，分泌物、有無乳突壓痛，聽力 ? 鼻： 有無畸形、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞，有無鼻中隔偏曲、穿孔、鼻竇部壓痛等 ? 口腔： 氣味，有無張口呼吸，唇、牙齒、牙齦、舌，頰粘膜、咽、扁桃體、喉等 頭部及其器官 體格檢查 頸部 ?對稱、強直，有無頸靜脈怒張、肝靜脈回流征、頸動脈異常搏動 ?氣管位置 ?甲狀腺（大小、硬度、結節(jié)、震顫、血管雜音）等。 高血壓 、 心臟疾病 、 風濕熱等 ③ 消化系統(tǒng)： 腹脹 、 腹痛 、 噯氣 、 反酸 、 嘔血 、 便血 、 黃疸 、 腹瀉 、 便秘等 ④ 泌尿系統(tǒng)： 尿頻 、 尿急 、 尿痛 、 排尿不暢或淋漓 ， 尿色 （ 洗肉水樣或醬油色 ） 、 清濁度 、 水腫 、 藥物史 、 化學毒物或中毒史 、 下疳 、 淋病 、 梅毒等 ⑤ 造血系統(tǒng)： 頭暈 、 乏力瘀點 、 紫癜 、 血腫 、 鼻出血 、 牙齦出血 、 骨骼痛 、藥品毒物放射性物質接觸史等 ⑥ 內分泌系統(tǒng)和代謝： 畏寒 、 怕熱 、 多汗 、 食欲異常 、 煩渴 、 多飲 、 多尿 、體重 、 頭痛 、 視力障礙 、 肌肉震顫 、 性格 、 皮膚 、 毛發(fā) 、 第二性征等 ⑦ 神經精神系統(tǒng)： 頭痛 、 失眠或嗜睡 、 意識障礙 、 暈厥 、 痙攣 、 視力障礙 、感覺及運動異常 、 性格改變 、 記憶力和智能減退等 ⑧ 肌肉骨骼系統(tǒng)： 關節(jié)腫痛 、 運動障礙 、 肢體麻木 、 痙攣 、 癱瘓等 個人史（ personal historty) ? 出生地及長期居住地 ,有無 血吸蟲等疫水接觸史 等 ? 生活習慣及 嗜好（煙酒） ? 常用藥物，職業(yè)和工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史 ? 冶游史 :婚外性行為、 淋病 、 梅毒 、下疳 ? 兒科病歷須記錄出生史、喂養(yǎng)史、預防接種史和生長發(fā)育史 婚姻史（ marital history） 未婚 已婚 離婚 結婚年齡 ：如實寫 配偶健康情況、子女狀況、性生活情況等 月經史（ menstrual history）、生育史（ childbearing history） 月經史： 56天 14 2022年 10月 08日（ 50） 2830天 記錄經量、顏色、有無血塊、痛經、白帶情況 生育史： 孕 3，足娩 1早產 0流產 2存活 1，計劃生育情況。 ?初步診斷 ：①右小腿燙傷三度 10%；②腦梗死后遺癥；③冠心病；④前列腺肥大。（現(xiàn)病史略） ? 既往史 ： 15年前行 胃切除術 ， 10年前患腦梗死，此后遺留右側偏癱，有冠心病病史 3年，發(fā)現(xiàn)前列腺肥大 5年。 既往史（ past history） ? 本例缺陷有：既往所患疾病如診斷肯定者，可寫病名，但是應加以引號“”，本例中腦梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引號；過去所患疾病，應按發(fā)病先后次序記錄，因此，冠心病應放在前列腺肥大之后；“胃切除術”太籠統(tǒng)，是大部切除還是全部切除、為何手術，是什么疾病應寫明；“需長期留置導尿 2年”，這前瞻性詞語，既往史中不應使用，實際是患者已長期留置導尿 2年，一字之差，面目皆非。 主訴、現(xiàn)病史多處錯誤 ? 過去的健康和疾病情況 ? 包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史 、食物或藥物過敏史（紅筆注明過敏藥物的名稱： 青霉素、磺胺藥等） ? 長期用藥和可能成癮藥物，應注明藥名和使用情況 ?按發(fā)病先后記錄，診斷肯定者用病名但加引號，診斷不肯定者簡述其癥狀。 ?現(xiàn)病史：患者于 8個月前因腹脹、腹痛在 XX醫(yī)院剖腹探查，確診為非霍奇金淋巴瘤（ B細胞型，無裂細胞型），于 2022年 21日 12月 5日在我院第一次入院，予以 CHOP方案一療程，癥狀減輕出院 ......(第六次 )出院后 ,一般情況逐漸變差 ,精神欠佳 ,四肢軟 ,乏力 ,腹脹 ,呼吸困難 ,要求化療第七次入院。其中，以第一種書寫方法為好。其次，入院診斷宜基本疾病在先，并發(fā)癥在后，即：十二指腸癌，腹腔、肝臟轉移，并上消化道出血。故本例主訴宜為：右上腹痛 5個月，嘔血、黑便 1天。② 十二指腸癌并腹腔、肝臟轉移。 錯誤示例 入院前重要治療藥物記錄不詳 ?評 析 ?主訴：嘔血、黑便 1天。對于抗凝藥物也應詳細記錄，因患者已有出血傾向（皮膚瘀斑），經查閱急診室病歷，于住院前 1天 2PM處方：低分子肝素 ，立即，每天 2次。 ?評析 ? 本例為急性心肌梗死患者，入院時病程 3天，入院前的治療情況如何，對入院后治療、預后有重大關系，尤其是溶栓、抗凝治療相當重要，故現(xiàn)病史不能僅記錄“溶栓” 2字，還應詳細記錄用藥時間、藥名、劑量。 現(xiàn)病史中病情發(fā)展、診治經過簡單 ?主訴 ：