門診病歷書寫-文庫(kù)吧資料
2024-08-18 17:59本頁(yè)面
【正文】 惡性時(shí)，寫 ？ 不要遺漏次要診斷。 檢查記錄包括 陽(yáng)性 和 陰性 體征，不要忽視鄰牙、 健側(cè)或?qū)︻M情況。 病歷書寫 既往史 重點(diǎn)記錄系統(tǒng)性病史、藥敏史、創(chuàng)傷史等， 如 “ 高血壓病史 15年，目前口服降壓藥（藥名和劑量不詳）治療，效果良好 ” 病歷書寫 體格檢查 分為 全身情況和?？茩z查 兩部分。 1個(gè) 月前于外院行抗炎治療，效果不佳”。 盡量避免過(guò)于口語(yǔ)化的語(yǔ)言，如 “ 左邊大 牙痛了一星期 ” 病歷書寫 舉 例 ? 左下后牙區(qū)腫痛 3天，張口受限 1天 印象（初步診斷）：左下頜智齒冠周炎伴咬肌間隙感染 病歷書寫 舉 例 ? 右下唇反復(fù)針刺樣疼痛 1年 印象（初步診斷）：右側(cè)三叉神經(jīng)痛 病歷書寫 現(xiàn)病史（ 問(wèn) ） ? 1 起病情況與患病時(shí)間 ? 2 主要癥狀的特點(diǎn)：部位，性質(zhì)，持續(xù)時(shí)間和程度，緩解或加劇的因素 ? 3 病因或誘因 ? 4 發(fā)展和演變 ? 5 伴隨癥狀 ? 6 診治經(jīng)過(guò) ? 7 病程中的一般情況 病歷書寫
環(huán)評(píng)公示相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1