病歷格式-門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求-文庫吧資料
2025-04-14 01:49本頁面
【正文】 化存儲。 醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。診斷：如無變化，可以簡略；如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時的診斷。體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫；“病史同前”。 復(fù)診病程記錄要求 一般項目：就診同期、科別。 d、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。 b、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項。 、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。因何來門診就診。 、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。 、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。（與
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