口腔門診病歷書寫制度-文庫吧資料
2024-10-03 21:58本頁面
【正文】 科門診。二、掌握門診處方規(guī)則。大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊B型超聲波檢查在正常范圍。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢： p 75次/min,Bp 120/8OmmHg（16/），鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進(jìn)食后不緩解。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。門診病歷姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內(nèi)科初診記錄xxxx年xx月XX8反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個月。若病人行動不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請有關(guān)科室醫(yī)生前來會診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，對病人作妥善處理。，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。復(fù)診與初診病歷書寫要求相同。簽名、蓋名章的書寫：經(jīng)治醫(yī)師、指導(dǎo)醫(yī)師簽全名，簽名字跡清晰。主訴牙預(yù)約或階段治療結(jié)束后定出復(fù)診日期。按照質(zhì)量控制指標(biāo)完成治療過程。?？撇v中詳細(xì)記錄治療設(shè)計。治療設(shè)計合理，必要時附以圖示。處置的書寫：治療設(shè)計簡明設(shè)計方案。診斷不明確時應(yīng)記錄“印象”或“待查”。主訴牙（主訴?。┑脑\斷。復(fù)診：治療后的修復(fù)體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關(guān)系、咬合、美觀及修復(fù)效果。正確記錄非主訴（主訴?。┑男迯?fù)正畸陽性所見。垂直距離、顳頜關(guān)節(jié)、口腔粘膜情況。正確記錄牙列缺失所見：牙槽骨情況、粘膜、拔牙創(chuàng)及骨尖骨突。六．修復(fù)專業(yè)正確記錄牙體缺損所見： 基牙位置、形態(tài)、有無缺損、治療情況（牙髓及無髓牙治療情況）、松動度、牙齦、牙周袋、合關(guān)系。正確描述和記錄X線片所見。正確描述正畸專業(yè)所見： 合類型、磨牙關(guān)系。姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號、記存號、X線號、醫(yī)師、開始治療日期。五．正畸專業(yè)完成病歷首頁的正常程序書寫，檢查欄內(nèi)必須填寫“詳見正畸病歷”。正確記錄其他陽性所見。開口度、開口型、咀嚼、合壓痛點(diǎn)、關(guān)節(jié)彈響、咬合功能等。關(guān)節(jié)疾患、炎癥、腫瘤。傷位、傷情、失血量及全身情況。正確記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對牙列的口腔外科陽性所見。詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查所見。與粘膜專業(yè)有關(guān)的皮膚及全身情況。復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見。正確記錄X線片及其他輔助檢查所見。二．牙周專業(yè)正確記錄：牙垢、牙石度數(shù)、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動度、咬合創(chuàng)傷存在與否、牙列缺損等。檢查項目應(yīng)記錄。正確記錄牙周情況和與主訴相關(guān)的其他情況。正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。一．牙體牙髓專業(yè)、口腔兒科專業(yè)齲齒、牙髓及根尖病 主訴牙的牙位或與主訴、癥狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數(shù)、探診、叩診及松動度。檢查原則：應(yīng)根據(jù)主訴，有選擇地、順序地先口外后口內(nèi)逐項檢查記錄，以免遺漏，盡量做到全面細(xì)致。既往史、家族史、全身情況的書寫：正確記錄患者陳述（與本病有關(guān)的）無陳述時記明情況。主訴的書寫：部位＋癥狀＋發(fā)病時間（或病程日期）有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時間復(fù)診：同一患牙或疾病寫治療后自覺癥狀。存檔病歷首頁應(yīng)另外記載以下內(nèi)容：診斷或初步診斷：部位＋診斷名稱。病歷首頁的書寫：記載姓名、性別、年齡；存檔病歷應(yīng)記載電話、通信地址、初診科別、日期、郵編及X線片號、病理號。復(fù)診指主訴牙（主訴病）的繼續(xù)治療。增加附頁應(yīng)在頁眉處記明姓名、頁碼。第二篇：口腔門診病歷書寫規(guī)范口腔門診病歷書寫規(guī)范病歷書寫項目：病歷書寫總要求病歷首頁主訴現(xiàn)病史既往史、家族史體檢 /查體診斷處置簽名病歷書寫總要求：在病歷印
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