口腔門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)模板-文庫(kù)吧資料
2025-07-31 11:10本頁(yè)面
【正文】 去除棉球，%次氯酸鈉+蒸餾水超聲蕩洗根管，拍試尖片，主尖消毒待用。36窩洞內(nèi)少量食物殘?jiān)?，叩（），?176。主訴：開(kāi)髓后復(fù)診，疼痛消失現(xiàn)病史：患者開(kāi)髓后口服消炎藥，疼痛逐漸緩解，現(xiàn)無(wú)不適。降合。手用K銼+機(jī)用鎳鈦銼預(yù)備根管，%次氯酸鈉+蒸餾水超聲蕩洗根管，810nm激光根管內(nèi)照射消毒，洗必泰沖洗。拍片示：2根尖低密度影診斷：22慢性根尖周炎急性發(fā)作治療計(jì)劃：22RCT＋冠修復(fù)處理：已向患者交代清楚患牙情況及費(fèi)用，患者知情同意后，36碧蘭麻局部浸潤(rùn)麻醉，腫脹區(qū)切開(kāi)，大量膿液滲出，沖洗，止血。檢查：22牙色灰暗,近中鄰面深齲洞，無(wú)探痛，冷熱刺激無(wú)反應(yīng)，電測(cè)牙髓無(wú)活力，叩診（＋＋），一度松動(dòng)。無(wú)重大外傷及手術(shù)史。近三天來(lái)疼痛持續(xù)加重，上下牙不敢咬合。近半年來(lái)冷熱刺激時(shí)無(wú)明顯疼痛，但咬物時(shí)略感不適，且牙齒顏色變暗。醫(yī)囑：根充后注意事項(xiàng)，一周復(fù)診，不適隨診。根管內(nèi)滴入95%酒精，吸潮紙尖干燥根管，AHplus糊劑+6%大錐度牙膠尖、熱熔牙膠垂直加壓充填，暫封膏+玻璃離子雙封。處置：去除棉球，%次氯酸鈉+蒸餾水超聲蕩洗根管，拍試尖片，主尖消毒待用。36窩洞內(nèi)少量食物殘?jiān)?，叩（），?176。主訴：開(kāi)髓后復(fù)診，疼痛消失現(xiàn)病史：患者開(kāi)髓后口服消炎藥，疼痛逐漸緩解，現(xiàn)無(wú)不適。丁香油棉球開(kāi)放。去除腐質(zhì)開(kāi)髓，揭凈髓頂，機(jī)用鎳鈦銼Protaper系統(tǒng)SX銼開(kāi)擴(kuò)根管上2/3,10K銼+根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x探測(cè)根管長(zhǎng)度**mm。診斷：36急性化膿性根尖周炎（骨膜下膿腫）鑒別診斷：急性牙髓炎其疼痛特征為自發(fā)性，自發(fā)性劇痛，不能定位，叩 —，溫度刺激引起長(zhǎng)時(shí)間劇痛。余牙檢查無(wú)特殊情況。無(wú)藥物食物過(guò)敏史，無(wú)輸血史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)?，余系統(tǒng)回顧未見(jiàn)明顯異常。既往史：患者自述無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病病史，無(wú)肝炎及結(jié)核等傳染病史及其密切接觸史。急性根尖周炎主訴：左下后牙腫痛三天。拍術(shù)后片恰填。%次氯酸鈉+蒸餾水超聲蕩洗根管，810nm激光根管內(nèi)照射消毒，洗必泰沖洗，隔濕，吹干。治療計(jì)劃： RCT+全冠修復(fù)處理：已向患者交代清楚患牙情況及費(fèi)用，患者知情同意后，36碧蘭麻局部浸潤(rùn)麻醉，橡皮障隔離，去除腐質(zhì)開(kāi)髓，揭凈髓頂，機(jī)用鎳鈦銼Protaper系統(tǒng)SX銼開(kāi)擴(kuò)根管上2/3,10K銼+根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x探測(cè)根管長(zhǎng)度**mm。檢查：36 頜面可見(jiàn)一近遠(yuǎn)中向裂紋，并躍過(guò)近中邊緣脊到達(dá)近中面，探裂紋未見(jiàn)明顯裂開(kāi)，冷熱診疼痛，且持續(xù)約半分鐘，咬診疼痛，叩診（+－），牙齦未見(jiàn)明顯異常。無(wú)重大外傷及手術(shù)史。慢性牙髓炎主訴：左下后牙咬物不適半年伴夜間疼痛3日現(xiàn)病史：患者半年以來(lái)自感左下后牙咬物時(shí)無(wú)力，偶有一過(guò)性疼痛，偶有冷熱刺激痛，近3天來(lái)晚上睡覺(jué)時(shí)該側(cè)疼痛加重，遂來(lái)我院求治。調(diào)合，拋光，拍照。牙體及嵌體涂布粘結(jié)劑（義獲嘉涂布硅烷偶聯(lián)劑，熱風(fēng)吹干20s。主訴：復(fù)診戴牙檢查：46臨時(shí)嵌體固位良好。嵌體牙體預(yù)備，取模，臨時(shí)嵌體修復(fù)。征得患者同意后，牙齒比色，拍照。醫(yī)囑：根充后注意事項(xiàng)，一周復(fù)診，不適隨診。根管內(nèi)滴入95%酒精，吸潮紙尖干燥根管，AHplus糊劑+6%大錐度牙膠尖、熱熔牙膠垂直加壓充填，暫封膏+玻璃離子雙封。手用K銼+機(jī)用鎳鈦銼預(yù)備根管，拍試尖片，主尖消毒待用。治療計(jì)劃：根管治療；充填后做冠修復(fù)。三叉神經(jīng)痛：它有板擊點(diǎn)，很少有夜間發(fā)作。診斷：46急性牙髓炎鑒別診斷：齦乳頭炎檢查：46合面明顯齲洞，近髓，洞底有大量軟化牙本質(zhì)，探痛明顯，叩（—），冷熱診疼痛劇烈，且持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。無(wú)藥物食物過(guò)敏史，無(wú)輸血史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)?，余系統(tǒng)回顧未見(jiàn)明顯異常。既往史：患者自述無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病病史，無(wú)肝炎及結(jié)核等傳染病史及其密切接觸史。醫(yī)囑：充填后注意事項(xiàng)，定期復(fù)診，不適隨診。治療計(jì)劃：樹(shù)脂充填處置：已向患者交代清楚患牙情況及費(fèi)用，患者知情同意后，高速手機(jī)+慢速球鉆去齲，洞底質(zhì)硬，備洞，氯己定消毒窩洞，滴入95%酒精，吹干，磷酸酸蝕，沖洗，涂布全酸蝕粘結(jié)劑，光照，樹(shù)脂分層充填，光照固化。而深齲無(wú)叩診不適，無(wú)自發(fā)痛，牙髓活力正常。 主要依據(jù)牙髓活力測(cè)試反映,可復(fù)性牙髓炎遇到溫度刺激會(huì)出現(xiàn)短暫的一過(guò)性疼痛，刺激去除疼痛持續(xù)片刻即消失。X線(xiàn)示冠部透射影，未達(dá)髓腔，根尖未見(jiàn)明顯異常。無(wú)藥物食物過(guò)敏史，無(wú)輸血史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)?，余系統(tǒng)回顧未見(jiàn)明顯異常。既往史：患者自述無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病病史，無(wú)肝炎及結(jié)核等傳染病史及其密切接觸史。齲齒（深齲）主訴：右下后牙進(jìn)食嵌塞痛一周。調(diào)合，拋光。余未見(jiàn)異常。無(wú)藥物食物過(guò)敏史，無(wú)輸血史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)?，有牙疼痛史，余系統(tǒng)回顧未見(jiàn)明顯異常。數(shù)月前進(jìn)食時(shí)部分牙體剝脫，可見(jiàn)齲洞，今來(lái)院要求充填既往史：患者自述無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病病史，無(wú)肝炎及結(jié)核等傳染病史及其密切接觸史。醫(yī)囑：充填后注意事項(xiàng)，定期復(fù)診，不適隨診。診斷：37淺齲治療計(jì)劃：樹(shù)脂充填處置：已向患者交代清楚患牙情況及費(fèi)用，患者知情同意后，高速手機(jī)去齲，洞底質(zhì)硬，備洞，氯己定消毒窩洞，滴入95%酒精，吹干，磷酸酸蝕，沖洗，涂布全酸蝕粘結(jié)劑，光照，樹(shù)脂分層充填，光照固化。溫測(cè)同對(duì)照牙。無(wú)藥物食物過(guò)敏史，無(wú)輸血史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)?，有牙疼痛史，余系統(tǒng)回顧未見(jiàn)明顯異常。今來(lái)院既往史：患者自述無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病病史，無(wú)肝炎及結(jié)核等傳染病史及其密切接觸史。醫(yī)囑：拔牙后注意事項(xiàng)，一周復(fù)診，不適隨診。診斷：48阻生齒處置：48局部消毒后，碧蘭麻行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉。
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