【正文】 體格檢查應(yīng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。3．現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診要求，記錄目前情況。不允許有空項(xiàng)、漏項(xiàng)及誤填。一、書寫內(nèi)容：包括患者一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史、家族史、體格檢查（?？魄闆r）、輔助檢查、入院診斷和書寫病歷醫(yī)師簽字。 證候診斷：包括相兼證候。入院診斷：西醫(yī)診斷：包括主要疾病和其他疾病。西醫(yī)診斷依據(jù)：從病史、癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查等幾個方面，總結(jié)出主要疾病的診斷依據(jù)。病 歷 摘 要姓名： 性別： 年齡： 職業(yè)：把病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查的主要資料摘要綜合，提示診斷的依據(jù)，使其他醫(yī)師或會診醫(yī)師通過摘要了解基本病情。年 月 日 醫(yī)院，生化檢查結(jié)果。年 月 日 醫(yī)院，心電圖。輔助檢查：XXXX年XX月XX日 XXX醫(yī)院，血常規(guī)結(jié)果。 神經(jīng)反射：淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射）、深反射（肱二頭肌反射、肱三頭肌反射，橈骨骨膜反射，膝反射及踝反射）、病理反射[巴彬斯基征（Babinski sign）、奧本海姆征（Oppenheim sign）、戈登征（Gordon sign）、查多克征（Chaddock sign）、貢達(dá)征（Gonda sign）、霍夫曼征（Hoffmann sign）、肌陣攣（myoclonus，髕陣攣、踝陣攣）]、腦膜刺激征[頸強(qiáng)直（cervical rigidity）、凱爾尼格征（Kernig sign）、布魯津斯基征（Beudzinski sign）]、拉塞格征（Lasegue sign）、自主神經(jīng)功能（眼心反射、臥立位試驗(yàn)、皮膚劃痕試驗(yàn)、豎毛反射、心率變異性）等。感覺功能：淺感覺（痛覺、溫度覺、觸覺）、深感覺（運(yùn)動感覺、位置感覺、振動感覺）、復(fù)合感覺（定位覺、立體覺、兩點(diǎn)鑒別覺、圖形覺）。外生殖器、肛門和直腸：直腸、痔、肛裂、肛瘺、直腸指檢，外生殖器（根據(jù)病情需要作相應(yīng)的檢查）。四肢與關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)變形（梭形關(guān)節(jié)、爪形手、膝內(nèi)翻、膝外翻）、形態(tài)異常[杵狀指（趾）、匙狀甲]、靜脈曲張、骨折、關(guān)節(jié)（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動受限、畸形、強(qiáng)直），水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌力與肌張力。聽：腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱或消失）、振水音、血管雜音、摩擦音、搔彈音。輸尿管：壓痛點(diǎn)（季肋點(diǎn)、上輸尿管、中輸尿管、肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)）；膀胱、胰臟觸診；麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛；腹部包塊（部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、搏動、移動度及與鄰近器官的關(guān)系）。脾臟：大?。ㄒ宰罄呔壪露嗌倮迕祝╟m）表示、巨脾可以畫圖表示）、質(zhì)地、表面形態(tài)、有無壓痛及摩擦感。肝臟：大?。y定右鎖骨中線上肋前緣至肝下緣的距離或前正中線上劍突至肝下緣的距離）、質(zhì)地（質(zhì)軟、質(zhì)韌、質(zhì)硬）、表面形態(tài)及邊緣、壓痛、搏動、肝區(qū)摩擦感。腹部：望：外形（腹平、膨隆、凹陷、瘢痕）、呼吸運(yùn)動、腹壁靜脈（怒張、曲張）、腹壁皮膚（皮疹、腹紋）、臍的狀態(tài)、疝、蠕動波，上腹部搏動。聽：槍擊音與杜氏雙重雜音、血管雜音。血管：望：手背淺靜脈充盈情況、肝頸靜脈反流征、毛細(xì)血管搏動征。叩：心臟左右濁音界，并注明鎖骨中線至正中線的距離。心臟：望：心前區(qū)隆起、心尖搏動或心臟搏動位置、范圍及強(qiáng)度，負(fù)性心尖搏動。 叩：叩診音（清音、濁音、實(shí)音、鼓音、過清音、空甕音、破壺音、濁鼓音），肺上界、肺下界移動度。肺部：望：呼吸類型、呼吸頻率、深度及節(jié)律、運(yùn)動（兩側(cè)對比），肋間隙增寬或變窄。頸部：對稱、強(qiáng)直、頸靜脈怒張、頸動脈異常搏動、氣管位置、甲狀腺（大小、是否對稱、硬度、有無壓痛、是否光滑、有無結(jié)節(jié)、震顫和血管雜音）。鼻：外形、鼻翼扇動、畸形、阻塞、鼻竇壓痛、分泌物、出血。眼：眉毛、睫毛、眼瞼（水腫、運(yùn)動、下垂、閉合不全、瞼內(nèi)翻），眼球（凸出、凹陷、運(yùn)動、震顫、斜視），結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡），鞏膜、黃疸、角膜（混濁、瘢痕、反射），瞳孔（大小、形態(tài)、對稱，對光及調(diào)節(jié)反應(yīng)），眼球（外型和運(yùn)動）。淋巴結(jié)：全身或局部淺表淋巴結(jié)（耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下、頜下、頦下、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝部及腘窩）數(shù)目、大小、質(zhì)地、移動度、表面是否光滑，有無紅腫、壓痛和波動，是否有瘢痕、潰瘍和瘺管等。聽聲音，聞氣味。望形、望態(tài)、面容與表情，神志，能否配合查體。體 格 檢 查T： ℃， P： 次/分， R： 次/分， BP： / mmHg，H： cm，W： kg。家族中有無類似患者，注意家族中有無腫瘤、高血壓病、心臟病、糖尿病、精神障礙及遺傳性疾病等病史應(yīng)詳細(xì)詢問記錄。家族史：記錄直系親屬和與本人生活密切相關(guān)的親屬健康狀況。月經(jīng)周期（天）3～6天例如：14 2006年11月30日（或50歲）。女性患者要記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況。（5）其他重要個人史。（3）生活及飲食習(xí)慣，煙酒嗜好程度，性格特點(diǎn)。個人史：（1）患者的出生地及經(jīng)歷地區(qū)，特別要注意自然疫源地及地方病流行區(qū)。 輸血史：記錄輸血原因、量、次數(shù)等。外傷及過敏史：有無手術(shù)及外傷史，有無食物及藥物過敏史。神經(jīng)系統(tǒng)：有無意識障礙、肢體痙攣、感覺異常及運(yùn)動異常史。免疫系統(tǒng)：季節(jié)性喘促、過敏史，是否經(jīng)常出現(xiàn)過敏性皮疹、蕁麻疹史。泌尿系統(tǒng)：有無尿急、尿頻、尿痛、血尿、夜尿增多及顏面浮腫史。呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、喘息、咳痰、咯血、胸痛、發(fā)熱、盜汗史。有無閉經(jīng)泌乳、肥胖等病史。內(nèi)分泌系統(tǒng)：有無發(fā)育畸形、性功能改變。營養(yǎng)及新陳代謝疾病：體重變化情況，有無營養(yǎng)障礙、多飲、多食、多汗，有無消瘦史。既往史：對病人過去的健康狀態(tài)及首患疾病，尤其是與本次疾病診療有密切關(guān)系的病史應(yīng)詳細(xì)詢問，并按時間的先后順序記錄。5．診療過程：包括發(fā)病后治療的主要經(jīng)過、做過何種檢查、檢查結(jié)果、癥狀名稱、手術(shù)方式；用藥的名稱、劑量、用法、時間及藥效反應(yīng)：經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室名稱等。3．病情的發(fā)展與演變：包括起病后病情呈持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)或緩解，以及加重的因素。1．起病情況：包括起病時的環(huán)境及具體時間，發(fā)病急緩、原因或誘因，如無明確誘因時，應(yīng)當(dāng)描述患者發(fā)病時的狀態(tài)，如看武打片時，特別應(yīng)注意病人的心理狀況和病前精神因素。現(xiàn)病史：根據(jù)主訴的初步分析，深入系統(tǒng)而全面地詢問疾病發(fā)生、發(fā)展及診療過程，自此次患病出現(xiàn)第一個癥狀開始至就診為止一段時間，按時間先后順序詢問和記錄。14．醫(yī)師簽名：書寫病歷醫(yī)師和住院醫(yī)師（帶教醫(yī)師）。補(bǔ)充診斷寫在入院診斷的下方，應(yīng)有醫(yī)師簽名并注明記錄的日期。更正診斷寫在入院診斷的下方，應(yīng)有醫(yī)師簽名并注明記錄的日期。醫(yī)師簽名要工整、清晰。中醫(yī)診斷中還應(yīng)寫出證候診斷及相兼的證候。如診斷疾病為待查，應(yīng)在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷。包含中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷。13．入院診斷：指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況綜合分析作出的診斷。11．辨病辨證依據(jù)：匯集中醫(yī)四診資料，運(yùn)用中醫(yī)臨床辨證思維方法，從病因、病位、病機(jī)、病性、標(biāo)本緩急等，得出中醫(yī)辨病辨證依據(jù)。輔助檢查內(nèi)容不可缺如或?qū)憽皶喝薄薄?．?？魄闆r：詳細(xì)、全面地描述?？萍膊〉年栃?、陰性體征，標(biāo)志性體征不得漏項(xiàng)，必要時以圖示說明。不得遺漏或臆造體征。7．體格檢查：強(qiáng)調(diào)客觀、實(shí)事求是，詳細(xì)、準(zhǔn)確不漏項(xiàng)。如家族中有腫瘤、高血壓病、心臟病、糖尿病、精神障礙及遺傳性疾病等病史應(yīng)詳細(xì)詢問記錄。6．家族史：是記錄直系親屬和與本人生活密切相關(guān)的親屬健康狀況。 月經(jīng)周期（天） 3～6天例如：14 2006年11月30日（或50歲）?；橛罚航Y(jié)婚年齡、配偶健康狀況，病故者應(yīng)注明死因和日期。輸血史：預(yù)防接種是：5．個人史：記錄出生地、居住地、居住條件及其期限，生活飲食習(xí)慣，有無煙酒嗜好及用量。精神系統(tǒng)：是否經(jīng)常出現(xiàn)失眠、緊張、多慮、不悅、恐懼、壓抑。骨骼及肌肉系統(tǒng)：有無關(guān)節(jié)及肌肉的紅、腫、熱、痛和活動障礙史。血液系統(tǒng)：有無蒼白、乏力、皮下瘀血及出血、鼻衄史。消化系統(tǒng)：有無食欲不振、反酸、噯氣、吞咽困難、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉及黑便史。循環(huán)系統(tǒng)：有無心慌、胸悶、心前區(qū)壓痛、頭暈及暈厥病史，有無高血壓史。第二性征變化及性格改變。有無血脂異常情況。感染性疾病史：有無肝炎、結(jié)核、傷寒、麻疹、猩紅熱、血吸蟲、瘧疾、登革熱、萊姆病等疾病及接觸史。病史應(yīng)詳細(xì)詢問，并按時間的先后順序記錄。如果患有其他疾病，應(yīng)寫明患病的年限、診斷的醫(yī)院、該疾病目前的情況；用藥名稱、劑量、服藥次數(shù)；以及病情控制的情況等。（5）診療過程：包括發(fā)病后治療的主要經(jīng)過、做過何種檢查、檢查結(jié)果、癥狀名稱、手術(shù)方式；用藥的名稱、劑量、用法、時間及藥效反應(yīng)；和經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室的名稱等。（3）病情的發(fā)展與演變：包括起病后病情呈持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進(jìn)行加重還是逐漸好轉(zhuǎn)或緩解以及加重的因素、緩解的方式、是否遺有后遺癥。（1）起病情況：包括起病時的環(huán)境及具體時間，發(fā)病急緩、原因或誘因，特別應(yīng)注意病人的心理狀況和病前精神因素。包括：發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療過程及結(jié)果等情況的變化，并結(jié)合中醫(yī)“十問”，以及與鑒別診斷相關(guān)的陽性或陰性資料等。應(yīng)按時間順序書寫。例XX肺癌根治術(shù)后X年X次化療。主訴避免用診斷名稱和化驗(yàn)結(jié)果代替癥狀。主訴要求文字精練，抓住重點(diǎn)，寫出疾病的標(biāo)志性特點(diǎn)，突出第一診斷。不允許有空項(xiàng)、漏項(xiàng)及誤填。一、書寫內(nèi)容包括：患者一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)生育史、家族史、體格檢查（?？茩z查）、輔助檢查、辯證辨病、中醫(yī)四診摘要、病因病機(jī)分析、初步診斷和臨床疾病診斷，以及書寫病歷醫(yī)師的簽字。附：中醫(yī)住院病案首____________ 醫(yī)院 中 醫(yī) 住 院 病 案 首 頁醫(yī)療付款方式：□□□ 第 次住院 病案號：______________基本醫(yī)療保險卡號： 其他醫(yī)療保險號：______________姓名________性別□（1．男2．女）出生_____年____月____日 年齡_____（Y/M/D）婚況□（）職業(yè)________出生地_________?。ㄊ校? 縣 民族_______國籍 身份證號 工作單位及地址 電話 郵政編碼 戶口地址________________________________________________電話 郵政編碼 聯(lián)系人姓名_______________關(guān)系 地址 電話 入院時情況 □ ( ) 入院途徑 □ ( ) 入院前經(jīng)外院診治 □ ( )入院日期 年 月 日 時 入院科別 病室(區(qū)) 出院日期 年 月 日 時 出院科別 病室(區(qū)) 轉(zhuǎn)科科別 病室(區(qū)) 實(shí)際住院___________天出院方式 □ ( ) 治療類別 □ ( ) 自制中藥制劑 □ ( )門（急）診診斷：中醫(yī)____________________________西醫(yī) 門診醫(yī)師 入院診斷：中醫(yī)__________________________________西醫(yī) 入院后確診日期___年____月___日出 院 診 斷出 院 情 況代 碼1治愈2好轉(zhuǎn)3未愈4死亡5其他中醫(yī)診斷主病主證其他西醫(yī)診斷主要診斷其他診斷醫(yī)院感染名稱并發(fā)癥名稱病理診斷病理號損傷、中毒的外部因素過敏物 HBsAg □ HCVAb □ HIVAb □ （