護(hù)理病歷書寫規(guī)范及要求-文庫吧資料
2025-04-22 00:15本頁面
【正文】 情發(fā)生變化、有監(jiān)護(hù)需求的患者；⑷手術(shù)、介入檢查、特殊治療或特殊用 藥及處理者； ⑸醫(yī)囑需記錄相應(yīng)的客觀指標(biāo)者；⑹各?？朴刑厥庖笳?； ⑺有自殺傾向的患者； ⑻有行為異常、精神障礙者。 護(hù)理記錄要根據(jù)患者病情的需要，不能什么都記，也不能機(jī)械地理解為只有當(dāng)醫(yī)生下達(dá)病危、病重的醫(yī)囑時才記；同時，護(hù)理記錄應(yīng)與醫(yī)生的記錄互為補(bǔ)充，突出描述生命體征、出入量、體位、管道護(hù)理、病情變化及護(hù)理措施等指標(biāo)或客觀描述，保持一致性。護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單或表格的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間，頁碼、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等（患者擅自離院、拒絕治療護(hù)理等情況應(yīng)真實(shí)記錄）。⑶二級護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn) ▽病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者▽生活部分自理的患者。醫(yī)囑和護(hù)理級別醫(yī)囑：病危、病重護(hù)理級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理⑴特級護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn) ▽病情危重，變化大，隨時需要搶救的患者； ▽各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)的患者； ▽重癥病、各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理的患者； ▽生活部分可以自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。 （三）護(hù)理記錄單 護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時間并簽名。護(hù)士每天執(zhí)行的長期醫(yī)囑執(zhí)行單（給藥單、輸液單、治療單等）由執(zhí)行護(hù)士簽名并記錄執(zhí)行時間，不歸入病歷，保存時間由各醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況自行決定（由所在科室保留1月）。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。整理后醫(yī)囑應(yīng)由第二人核對。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即時據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單眉欄及項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全，有執(zhí)行時間及執(zhí)行者簽名。 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。（二）醫(yī)囑單 醫(yī)囑系指經(jīng)治醫(yī)師在醫(yī)療活動中為診治患者而下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。按醫(yī)囑每日測量血壓1次，或需每日多次測量血壓者，如已記錄在護(hù)理記錄單上，則可以不記錄在體溫單上。（2）血壓、體重數(shù)據(jù)填寫或錄入 入院當(dāng)日應(yīng)有血壓、體重記錄，每周至少記錄1次體重。2其他內(nèi)容填寫或錄入 （1）數(shù)據(jù)計量單位 體溫（℃）、脈搏（次／分）、心率（次／分）、呼吸（次／分）、大便（次）、出入量（ml）、體重（Kg，新生兒體重以“g”為單位）、血壓（mmHg）。2空格欄：可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。2體重記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，以后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，單位：公斤（kg）。 （2）特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；1 1/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次； 3/2E表示灌腸兩次后大便3次；“※／E”表示灌腸后大便10次或以上，“※”表示大便10次及以上或大便失禁，“☆”表示人工肛門。應(yīng)當(dāng)將前一日24小時總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每24小時填寫1次，單位：毫升（ml）。單位：毫升（ml）。 （1）入量記錄頻次：根據(jù)醫(yī)囑記錄入量。2兒科患兒3歲以下可免測脈搏和呼吸2血壓記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注，記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80），單位:毫米汞柱（mmHg）。 1用阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄,第一次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。1脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號如：腋溫“”，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。1脈搏符號：以紅“●”表示，每小格為2次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。 ③℃的患者、危重患者無發(fā)熱者至少每日測量4次體溫。 1體溫測量頻次： ①發(fā)熱患者體溫≥℃時每日測量6次；體溫≥39℃以上時半小時后應(yīng)測量降溫措施后體溫。1體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃橫線以下（用藍(lán)色筆縱向頂格書寫，占2格）。特殊項(xiàng)目欄包括：體重、血壓、入量、出量、小便、大便、灌腸次數(shù)等需觀察和記錄的內(nèi)容。患者請假或因故離院須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，并履行相應(yīng)手續(xù)，護(hù)士方可在體溫單上注明如“請假”，并附“病人請假記錄單”。 40℃～42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃－42℃之間縱向頂格填寫患者入院、急診手術(shù)入院、急診手術(shù)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、請假、出院、轉(zhuǎn)科、死亡等，除手術(shù)、請假不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘，豎破
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