病歷書寫規(guī)范、要求-文庫吧資料
2025-01-14 06:33本頁面
【正文】 ? 9. 帶“＊”藥（如參麥、頭孢他啶）無主任查房記錄， （用頭孢他啶、參麥無病程記錄反映）。 ? 7. 缺補(bǔ)充診斷，封面診斷與病史中診斷不符。） 5. 首頁主要診斷不規(guī)范：肺部感染。） 3. 主治 ,主任查房記錄相同比較普遍。 一、日常病程記錄 : 1. 最后診斷缺簽名 。格式： 死亡記錄 姓名 性別 年齡 入院日期： 死亡日期： 入院診斷： 死亡診斷： 治療經(jīng)過： 十、死亡討論記錄 1周內(nèi)完成，并要求： 另立專頁，在橫行適中標(biāo)明死亡討論記錄，格式如： 死亡討論記錄 時間： 地點： 主持人： 參加人員及職稱（護(hù)士長、醫(yī)務(wù)科）： 病史匯報：病人的情況（姓名、性別、年齡、入院日期、 死亡時間、死亡診斷） 討論記錄：（總結(jié)意見） 簽名 十一、出院小結(jié) 一式二份 十二、醫(yī)囑： 臨時醫(yī)囑中需取消時，應(yīng)以紅筆寫“取消”字樣并簽名，不可涂改。有上級醫(yī)師同意、簽名。穩(wěn)定期 5天一次。內(nèi)容包括：患者的一般情況、特點、診斷依據(jù)、鑒別診 斷、診療計劃等。 最后診斷（ 20221030） 初步診斷 要求：全稱、主次分明、第一診斷與主訴、現(xiàn)病史描 述要一致，上級醫(yī)師簽全名、紅筆修改、如修 改 6處以上應(yīng)重新書寫。 本科情況 圍繞初步診斷中的第一診斷，有重點書寫，
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