病歷書(shū)寫規(guī)范-文庫(kù)吧資料
2025-08-07 17:01本頁(yè)面
【正文】 取搶救措施時(shí)作的記錄。 交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)科前完成（緊急情況除外），轉(zhuǎn)入記錄在轉(zhuǎn)入后 24小時(shí)內(nèi)完成。交班記錄在交班前完成，接班記錄在接班后 24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容增加了參加人員 技術(shù)職稱 。但首次查房還包括補(bǔ)充病史和體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷分析等。 科主任或副高以上醫(yī)師查房時(shí)間未明確要求 。 （三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 48小時(shí)內(nèi)完成。根據(jù)病危 ——病重 ——穩(wěn)定 ——穩(wěn)定的慢性病順序，分別在 1——2——3——5天記錄一次。 （二） 日常病程記錄由醫(yī)師書(shū)寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫 。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。 ? 病程記錄的要求及內(nèi)容 （一） 首次病程錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫。 ? 患者入院不足 24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 。要求與內(nèi)容同入院記錄，其主要特點(diǎn)是： 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間； 現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié) ，然后再書(shū)寫本次入院的現(xiàn)病史。 對(duì)診療計(jì)劃已不作要求；如無(wú)修正診斷和補(bǔ)充診斷，僅有初步診斷即可。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，要主次分明。 應(yīng)寫明日期及醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 。 （七）?？魄闆r根據(jù)?？魄闆r記錄。 （五）個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、 輸血史、 藥物過(guò)敏史等。 與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫。 ? 入院記錄的要求和內(nèi)容 （一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻、出生地、職業(yè)入院日期、記錄日期、病史陳述等。 ? 住院志的書(shū)寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 。 關(guān)于中醫(yī)門診病歷 ? 中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照有關(guān)規(guī)定、規(guī)范執(zhí)行 ? 體征描寫上須通過(guò)望聞問(wèn)切四診，特別要注意舌象、脈象 ? 診斷上包括西醫(yī)診斷和中醫(yī)疾病與證候診斷 ? 治療意見(jiàn)上要遵循辨證論治原則，描寫治法、方藥、用法 ? 其他與西醫(yī)門診病歷相同 留觀病歷問(wèn)題 ?《 規(guī)范 》 未明確規(guī)定如何書(shū)寫 ?部分醫(yī)院參照“住院病歷”，部分醫(yī)院只要求在門診病歷中記載，也有部分醫(yī)院參照“２４小時(shí)內(nèi)入出院記錄”超過(guò)時(shí)間收住入院。 ?搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫搶救記錄。 ?與初診比較
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