[醫(yī)藥]病歷書寫規(guī)范講座-文庫吧資料
2025-01-20 11:40本頁面
【正文】 病例 —— 凡急需緊急處理 ， 但病種單純的急診 患者 。 七、病例分型 ?病例分型標(biāo)準(zhǔn)：分為 A、 B、 C、 D四型 。 并注明日期及醫(yī)師簽名 。 ? 對(duì)患者住院中所做檢查結(jié)果均應(yīng)記錄 ， 對(duì)異常結(jié)果應(yīng)有分析記錄 。 更改藥物時(shí)應(yīng)記錄理由 。 該記錄應(yīng)在輸血完成后 1－ 2小時(shí)內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括 輸血目的、輸血品種、輸血量、輸血起止時(shí)間、有無輸血反應(yīng) 。書寫格式見規(guī)范第 157頁。記錄死亡時(shí)間應(yīng)具體到分鐘 。 ? 死亡記錄：是指由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄。需另頁書寫。 ? 死亡討論記錄 ：是指在患者死亡 1周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論分析的記錄。需另頁書寫。 ? 出院記錄：是指由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間的診療情況總結(jié)的記錄。 手術(shù)者必須在術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)查看患者一次，并有相關(guān)查房記錄及簽名 。書寫格式見規(guī)范第 152頁。 ? 手術(shù)安全核查記錄： 是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)實(shí)施前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄。應(yīng)專頁書寫。由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。書寫格式見規(guī)范第 154頁。 ? 麻醉后訪視記錄：一般應(yīng)于麻醉后 1天內(nèi)訪視患者，如發(fā)現(xiàn)麻醉并發(fā)癥，應(yīng)繼續(xù)隨訪。應(yīng)專頁書寫。書寫格式見規(guī)范第 140頁。 手術(shù)者（或手術(shù)指導(dǎo)者）必須參加討論并簽名 。 ? 手術(shù)前討論記錄 ：是指手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師或手術(shù)者主持下，對(duì)擬施 Ⅱ 類以上（含 Ⅱ 類 ,包括急診手術(shù) ）手術(shù)患者擬施手術(shù)方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論記錄。 術(shù)前應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄 。會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。申請會(huì)診和會(huì)診醫(yī)師均應(yīng)由主治醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）以上專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任。內(nèi)容包括術(shù)后情況、下一步治療建議等。書寫格式見規(guī)范第 127頁。由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。寫書寫格式見規(guī)范第 127頁。 ? 介入治療記錄：由介入手術(shù)醫(yī)師在操作完成后 即刻記錄 。操作完成后施術(shù)者應(yīng)在病程記錄內(nèi)即刻書寫記錄。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及 實(shí)施診療措施 、搶救結(jié)果、參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱。書寫格式見規(guī)范第 124頁。 ? 階段小結(jié)：是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師 每月 所作病情及診療情況小結(jié)。記錄應(yīng)另立專頁，置于入院記錄之前。書寫格式見規(guī)范第 122頁。 ? 轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出）記錄： 由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者 轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）。 此記錄不另立專頁。 ? 交（接）班記錄： 是指經(jīng)治醫(yī)師在主管患者一周以后發(fā)生變更時(shí)， 交（接）班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。討論內(nèi)容記錄須另立專頁記錄。 D型病例上級(jí)醫(yī)師查房記應(yīng)在患者入院后 12小時(shí)內(nèi)完成。 查房者應(yīng)對(duì)記錄進(jìn)行審閱、修改、簽名。 醫(yī)師簽名： ? 日常病程記錄：首先標(biāo)明記錄時(shí)間（年月日時(shí)分），另行起記錄具體內(nèi)容；對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少 1次；對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄； 對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少 3天記錄一次病程記錄 ；手術(shù)（ 包括介入手術(shù) ）患者 術(shù)后前 3天 每天至少記錄病程記錄一次；病程記錄不應(yīng)隨意空行。 （ 3）入院診斷：具有多項(xiàng)診斷時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情分清主次，依次列 出。 記錄的內(nèi)容：患者的一般資料；主訴；入院情況；入院診斷；診療經(jīng)過 （ 包括搶救經(jīng)過 ） ；死亡原因；死亡診斷；醫(yī)師簽名 。 記錄的內(nèi)容：患者的一般資料；主訴；現(xiàn)病史；住院經(jīng)過（ 包括出院時(shí)患者病情狀況 ） ；出院診斷；出院醫(yī)囑；醫(yī)師簽名 。 既往史 、個(gè)人史 、 月經(jīng)史 、 生育史 、 家族史等無明顯變化時(shí)不必每次均寫記錄 ,可以寫見第一次入院記錄 ， 有食物 、 藥物過敏史及輸血史須詳細(xì)記錄 。 主訴應(yīng)記錄患者前次出院后至本次入院的主要癥狀 （ 或體征 ） 及持續(xù)時(shí)間 。 患二種以上疾病的應(yīng)根據(jù)情況分清主次 ， 分段記錄 ； 二種疾病同時(shí)發(fā)生 （ 如：風(fēng)心病 、肺部感染 ） ， 一并描述 。 摘要：記錄有關(guān)診斷的重要病史 、 癥狀 、 陽性體征 、 實(shí) 驗(yàn)室或 /和器械檢查的結(jié)果 ， 綜合概述 （ 提示基本 情況 ） ； 初步診斷； 醫(yī)師簽名及記錄時(shí)間 （ 應(yīng)寫在病歷的右下角 ） 。 系統(tǒng)查詢： 個(gè)人史 ， 婚姻史 ， 月經(jīng) 生育史 ， 家族史 。 輸血史：應(yīng)詳細(xì)記錄輸血品種 、 輸血量及輸血時(shí) 間 。 預(yù)防接種史 。 既往史： （ 6條 ） 既往一般健康狀態(tài) 。 ,食欲 、 睡眠 、大小便 。 有鑒別意義的陰性病史 。 變過
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