[醫(yī)藥]病歷書寫規(guī)范講座(存儲(chǔ)版)
【正文】 ： （記錄在右下角） 九、急診留觀病歷書寫要求 ? 急診留觀病歷：書寫嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)，及時(shí)準(zhǔn)確；每天應(yīng)有病情記錄；留觀患者有三級(jí)查房記錄；請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診應(yīng)有會(huì)診記錄；搶救危重病人應(yīng)有搶救記錄； 留觀患者最后去向； 留觀時(shí)間＜ 72小時(shí)；出院帶藥一般 ≤3天；病假證明一般 ≤7天。 D型：危重病例 —— 凡病情危重 ， 隨時(shí)有生命危險(xiǎn)；有循環(huán) 、 呼吸 、 肝 、 腎 、 中樞神經(jīng)等重要器官功能衰竭病變之一 者 。 ? 對(duì)患者住院中所做檢查結(jié)果均應(yīng)記錄 ， 對(duì)異常結(jié)果應(yīng)有分析記錄 。書寫格式見規(guī)范第 157頁(yè)。 ? 死亡討論記錄 ：是指在患者死亡 1周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論分析的記錄。書寫格式見規(guī)范第 152頁(yè)。書寫格式見規(guī)范第 154頁(yè)。 手術(shù)者（或手術(shù)指導(dǎo)者）必須參加討論并簽名 。申請(qǐng)會(huì)診和會(huì)診醫(yī)師均應(yīng)由主治醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）以上專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任。寫書寫格式見規(guī)范第 127頁(yè)。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及 實(shí)施診療措施 、搶救結(jié)果、參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱。書寫格式見規(guī)范第 122頁(yè)。討論內(nèi)容記錄須另立專頁(yè)記錄。 （ 3）入院診斷：具有多項(xiàng)診斷時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情分清主次，依次列 出。 主訴應(yīng)記錄患者前次出院后至本次入院的主要癥狀 （ 或體征 ） 及持續(xù)時(shí)間 。 輸血史：應(yīng)詳細(xì)記錄輸血品種 、 輸血量及輸血時(shí) 間 。 有鑒別意義的陰性病史 。 ? 病歷記錄的時(shí)間應(yīng)具體到 時(shí)分 。 ? 查房記錄 、 搶救記錄 、 各種臨床有創(chuàng)操作記錄 、 術(shù)前小結(jié) 、 術(shù)后病程記錄 、 階段小結(jié)等病歷記錄應(yīng)有明顯的標(biāo)記 。 ? 病歷一般資料項(xiàng)目填寫應(yīng)準(zhǔn)確 、 詳細(xì) 、 不要漏項(xiàng) 。 ? 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用 醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) ， 文字工整 ， 字跡清晰 ， 表達(dá)準(zhǔn)確 ， 語(yǔ)句通順 ， 標(biāo)點(diǎn)正確 。 是患者再次患病時(shí)診斷與治療重要的參考資料 。它是醫(yī)務(wù)人員診斷治療技術(shù)水平的反映 ，是對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估的根據(jù) 。 三、病歷書寫的時(shí)限與要求（ 1） ? 病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成 首次病程： 8小時(shí) 入院記錄： 24小時(shí) 首次查房： 48小時(shí) 出院記錄：出院 24小時(shí)內(nèi) 手術(shù)記錄：術(shù)后 24小時(shí) 術(shù)后病程：術(shù)后即刻 階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日 搶救記錄：搶救后 6小時(shí) 死亡記錄：死亡后 24小時(shí) 死亡討論：死亡后一周內(nèi) 常規(guī)會(huì)診： 48小時(shí)內(nèi)完成 緊急會(huì)診： 10分鐘到達(dá)會(huì)診現(xiàn)場(chǎng) 介入治療記錄：即刻完成 介入手術(shù)記錄：術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)完成 主治醫(yī)師查房記錄： ＜ 48小時(shí) D型病例上級(jí)醫(yī)師查房記錄：＜ 12小時(shí) 有創(chuàng)診療操作記錄：操作結(jié)束后由操作者即刻完成 四、病歷書寫的基本要求 （ 2） ? 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀 、 真實(shí) .、 準(zhǔn)確 、 及時(shí) 、 完整 、 規(guī)范 。 ? 有藥物過敏史用紅筆記錄在病歷首頁(yè) 。 ? 所有記錄每頁(yè)應(yīng)有姓名 、 性別 、 床號(hào) 、 病室 、 頁(yè)碼 ,首行標(biāo)明入院記錄 、 完整病歷 、 再入院記錄 、 出院記錄等 。 ? 病歷中時(shí)間記錄應(yīng)為 24小時(shí)制 。 、 。 五、病歷記錄的基本內(nèi)容和要求（ 3） 外傷 .手術(shù)史 。 ? 再入院記錄： 指同一種疾病再入院或多次住院 ， 需寫再入院或第 次入院記錄 ， 住院號(hào)相同 。 六、病程記錄基本內(nèi)容和要求 ? 首次病程記錄： ： （ 1） 姓名 、 姓別 、 年齡 （ 2） 臨床表現(xiàn)：主訴 （ 3） 既往狀況： （ 4） 體查： 生命體征 、 陽(yáng)性體征 （ 5） 輔助檢查 （ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 、 檢查日期 、 檢查項(xiàng)目 、 檢 查結(jié)果 ） : （ 1）診斷依據(jù)：癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果 （ 2） 鑒別診斷 ：依據(jù)病情，有針對(duì)性（重點(diǎn)為第一診斷或主要診 斷）進(jìn)行分析。 ? 疑難病例討論記錄：是指由科主任（或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師）主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診或療效不確切病例進(jìn)行討論的記錄。記錄不另立專頁(yè)。 ? 搶救記錄： 是指對(duì)危重病人搶救過程所作的記錄。應(yīng)專頁(yè)書。 ? 會(huì)診記錄 ：會(huì)診記錄應(yīng)專頁(yè)書寫，內(nèi)容包括 申請(qǐng)會(huì)診記錄 和 會(huì)診意見記錄 。術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前準(zhǔn)確基本完成后進(jìn)行。應(yīng)專頁(yè)書寫。應(yīng)專頁(yè)書寫。書寫格式見規(guī)范第 154頁(yè)。需另頁(yè)書寫。 停用抗菌藥物應(yīng)時(shí)應(yīng)有藥物療
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