[醫(yī)藥]病歷書寫規(guī)范講座-資料下載頁
2025-01-14 11:40本頁面
【正文】 （記錄在右下角） 九、急診死亡病歷書寫要求 ? 急診死亡病歷：病歷書寫的要求基本同急診留觀病歷，重點(diǎn)是記錄病情變化、診治經(jīng)過及搶救經(jīng)過； 病歷一律留急診科保存，不得外借及擅自帶出（保存期＞ 10年） ? 病歷書寫格式：基本上同急診留觀病歷，但病歷記錄需增加如 下內(nèi)容： 十、病歷中需另立專頁的記錄 ? 入院及出院記錄 ? 接收（轉(zhuǎn)入）記錄 ? 手術(shù)記錄 ? 介入治療及介入手術(shù)記錄 ? 疑難病例討論記錄 ? 死亡討論記錄 ? 術(shù)前討論記錄 ? 麻醉前（后）訪視記錄 ? 手術(shù)安全核查記錄 ? 各種住院病人告知書及醫(yī)患談話記錄 十一、病歷中需有醒目標(biāo)記的記錄 ? 術(shù)前小結(jié) ? 首次病程記錄 ? 術(shù)后病程記錄 ? 疑難或危重病例討論記錄 ? 死亡討論記錄 ? 搶救記錄 ? 階段小結(jié) ? 交接班記錄 ? 轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出）記錄及接收（轉(zhuǎn)入）記錄 ? 各種臨床有創(chuàng)操作記錄 ? 各種住院病人告知書及醫(yī)患談話記錄 十二、病歷新增內(nèi)容要求 ? 《 手術(shù)安全核查記錄 》 。是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人生身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對、確定并簽字的記錄。 ? 《 手術(shù)清點(diǎn)記錄 》 。由原“手術(shù)護(hù)理記錄”改稱，記錄的內(nèi)容增加了術(shù)中所用“血液”的情況 ? 在 《 術(shù)前討論記錄 》 、 《 疑難病歷討論記錄 》 、 《 死亡討論記錄 》中增加“主持人小結(jié)”的內(nèi)容。 ? 《 急診留觀記錄 》 ?；颊咭虿∏樾枰粼河^察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。 ? 《 有創(chuàng)診療操作記錄 》 、 《 介入治療記錄 》 。 ? 《 病危通知書 》 。 ? 既往史中要求記錄“食物”過敏史。 ? 《 麻醉術(shù)后訪問記錄 》 。是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立專頁，也可在病程中記錄。 總 結(jié) ? 病歷記載病人的信息 ? 病歷體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全 ? 病歷決定醫(yī)療糾分成敗 ? 醫(yī)務(wù)人員都要理解病歷的價(jià)值 謝謝 ！ 中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法 ? 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 于 2021年 12月 26日由第十一屆全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十二次會(huì)議通過，自 2021年7月 1日起施行。 ? 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 法律條款：共十二章九十二條 ? 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 第七章 醫(yī)療損害責(zé)任：共十一條（五十四條至六十四條）。 ? 第七章 第五十五條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、規(guī)代醫(yī)療方案等情況、并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。 中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法 第七章 第五十七條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。 第七章 第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾分有關(guān)的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。 第七章 第六十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院病歷、 醫(yī)囑單、檢查報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。 第七章 第六十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。
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